鲁强  王平凡  

（泰山医学院附属聊城市第二人民医院CT室  山东 临清 252600）

摘要：目的  探讨肺部结节病的多层螺旋CT表现及鉴别诊断价值。方法 对30例经肺穿刺活检和临床资料证实的结节病患者CT表现进行了回顾性分析；30例均采用16层螺旋CT进行扫描，在工作站上进行MPR影像后处理。结果 胸部淋巴结增大30例。其中纵膈淋巴结增大29例，双侧肺门淋巴结增大24例，一侧肺门淋巴结增大而无纵膈淋巴结增大2例；肺部病变21例，其中单发结节4例，磨玻璃影9例，多发结节3例，支气管血管束增粗17例。2例见气管狭窄，胸膜粘连和胸腔积液各3例。结论 有典型影像学表现的胸部结节病较易诊断；不典型者诊断困难，要密切结合临床及治疗后随访。CT检查对肺门纵膈淋巴结肿大尤其对肺实质病变的表现具有一定特异性，有助于提高诊断准确率，对临床观察疗效具有指导作用。16层螺旋CT的MPR图像可以多平面，多角度地观察病变的大小，形态，密度等改变，对病变显示满意。

关键词： 肺  胸  结节病  体层摄影术 X线计算机 多平面重建（MPR）。

        The mulitislice CT appearances of thoracic sarcoidosis

                     Lu Qiang    Wang Ping－fan

（CT Department  The No.2 Hospital of Shan Dong，Liao Cheng。Shan Dong，LinQing 252600 China）

Abstract：Objectment   To evaluate mulitislice CT manifestations and the value of diagnosis of thoracic sarcoidosis .  Methods ：All the CT findings of the 30 cases with sarcoidosis in lung confirmed or by operation were analyzed retrospectively；30 patients were examined with axical scanning of 16－slice SCT， MPR was acquired with reforming axial imaging of 16－slice SCT on workstation，Comparison and comprehensive analyses of imaging appearances.

     Results  30 cases enlarged thoracic lymph nodes could be detected.29 cases of them had mediastina lymph node enlargement,24 cases of them had bilateral hilar lymph node enlargement,2 cases of them had  unilateral hilar lymph node enlargement and no mediastinal lymph nod enlargement.In 21 cases there were abnonrmal findings in the lungs;4 cases of them had single nodes,9 cases of them had groundglass opacities,3 cases of them had multiple nodes,17 cases of them had thickened bronchi and vessels.tracheostenosis was seen in 2 patient,pleural irregularities were seen in 3 cases and plrural effusion was seen in 3 cases.  Conclusions:Diagnosis of the thoracic sarcoidosis with typical imaging appearances is easy. Diagnosis of the atypical cases is difficult and combination with clinical findings and follow-up is necessary.But there are some specific radiographic features of CTscan in finding enlarged hilar and mediatinal lymph nodes,especiallyin finding pulmonary infiltrations,CT scan is helpful to improve correct diagnostic rate and to direct clinical observance of therapeutic effect.MPR images of 16-slice spiral CT could correctly demonstracte the detailes of disease about the density,shape and size.   

 Key Words ： Pulmonary Thoracic Sarcoidosis tomography  X-ray computed  MPR  

结节病是一种原因不明的多系统多器官受累疾病，可累及全身各处但以呼吸道为著，基本病理改变为微结节或结节、非干酪性肉芽肿；胸部结节病是结节病的局部表现，在结节病的所有病例中肺及胸内淋巴结受累者达90%^〔1〕。本病的病因还不清楚,可能是一种对吸入的抗原性刺激的炎症和免疫性反应；也可见于成人免疫缺乏者的治疗中及肺移植者等中^〔2〕。结节病在病变初期常无明显症状，故得不到患者自身及首诊医师的足够重视。近年来随着影像诊断技术的飞速发展，特别是多层螺旋CT的应用，使得胸部结节病的检出率及诊断正确率不断提高。本文收集了30例经临床及病理证实的胸部结节病，回顾性的分析其CT征象及对诊断和治疗的作用，以便加深认识CT在评估胸部结节病中的价值。

1  材料与方法

1.1  搜集本院在过去5年期间确诊为胸部结节病且具有完整临床及影像资料的病例30例。男16例，女14例，年龄28-64岁，平均年龄38.5岁。其中4例经手术病理证实，11例经病例穿刺证实，15例经临床治疗随访证实。其中8例无症状，在体检时发现，余均有不同程度呼吸道症状及体征，主要为咳嗽，低热及胸疼，痰中带血极少见。实验室检查5例WBC计数增高，3例PPD实验弱阳性。5例痰检脱落细胞（—）。6例行纤支镜检查，其中三例见粘膜充血，余均正常。

1.2 影像检查方法  28例拍摄了胸部后前位片，30例均作了CT平扫，120KV,220 mAs,其中25例做了增强扫描。所用机器型号为GElightspeed16层螺旋CT，造影剂采用Omnipaque80~100 ml快速团注,注射速率3. 0~3. 5 ml/s, 层厚3~10 mm,螺距1. 0~1. 5,于开始注射对比剂后30~35 s开始扫描。扫描完成后所有后处理重建在AW4.2工作站上完成，对兴趣区采用层厚1.25 mm,间距1.25 mm,行MPR重组。

1 结果

2．1   X线表现

     双侧肺门对称性增大18例，不对称性增大6例；上纵膈增宽12例，单侧肺门增大2例；肺内单发结节4例，多发结节3例；胸膜粘连及胸腔积液各3例。  

2．2 CT表现

胸内淋巴结增大：测量胸内淋巴结长径大于1.5cm，短径大于1.0cm为肿大。30例均见胸内淋巴结肿大，短径10-35mm，平均为20.5mm。结节病累及范围：参照美国胸科协会(American Thoracic Society,ATS)淋巴结分区法^〔3〕进行分区统计, 本组30例中各区淋巴结受累及频数由高到低依次为4L区19例、4R区22例、10L区18例、10R区17例、、5区13例、7区12例, 3区9例、2R区6例、6区7例、2L区5例、9区3例。其中同时累及两侧肺门及右侧气管旁淋巴结肿大18例,两侧肺门淋巴结肿大无纵隔淋巴增大4例。上述各区淋巴结强化平均值达(40±7)HU，个别见中心坏死，环状强化。肺部病变21例，其中单发结节4例，体积较大，外缘光整，呈软组织密度，1例压迫左上叶支气管导致左肺上叶前段膨胀不良；多发结节3例，直径约1.0-3.2cm，个别团块内见空洞；磨玻璃影9例，为密度增加的实变影，未掩及支气管及血管，以肺野中外带为主；支气管血管束增粗17例，胸膜粘连及胸腔积液各3例。

3．讨论

3. 1 多层螺旋CT的特点：  

MSCT以其扫描范围广、速度快、X线剂量减低、扫描层厚更薄等优势得到了影像工作者及临床医生的广泛赞誉与认可。特别是近年来问世的技术十分成熟的16层螺旋CT，其超薄层扫描实现了“等体素”（isovoxel）成像，即每一体素在冠状位，矢状位及横轴位三个方向均是相等的，保证了MPR影像上任意层面空间分辨率的一致，真正做到了高分辨率的“各向同性成像”（isotropis imaging）^〔4〕，使我们可以在图像后处理工作中获得空间分辨率极佳各种重建图像。　多层螺旋CT容积扫描薄层重建保证了重建图像在垂直方向的高分辨率, 在此基础上运用MPR技术能突破成像角度限制,以便从各个方向以不同平面显示病变,能够更加准确地反映病变的形态;同时多层螺旋CT的MPR技术可从任意方向观察气管、支气管树的形态,弥补了横断面图像对气管及支气管树长轴显示的不足,有助于观察病变段支气管的形态及显示病灶与支气管的关系^〔5，6〕。另外,根据笔者的经验,运用MPR技术时最好采用标准算法重建的薄层图像,这样得到的MPR图像较为细腻,有助于病变特征的观察。

3. 2 结节病的病理表现：

结节病为一原因不明的多系统多器官受累疾病，病理变化缺乏特异性，表现为炎性灶：淋巴细胞性肺泡炎及非干酪性肉芽肿。病变主要为上皮样细胞组成的肉芽肿结节，结节无干酪样坏死，可见小灶性纤维素样坏死。结节内常有多核巨细胞以及少量的淋巴细胞，周围有较多的淋巴细胞浸润；肉芽肿可以沿支气管血管束，肺泡间隔及胸膜下淋巴结向肺间质浸润。小的肉芽肿可融合成不同的大小结节，亦可发生胸水，最终导致间质异常并出现程度不同的纤维化。后期病灶大多消失，部分遗留少许纤维化。

3.3 影像学表现

根据影像学特点可以将结节病分为4期。0期：胸片正常。1期：胸内淋巴结增大，肺内（-）。2期：肺内有病变，伴/不伴胸内淋巴结增大。3期：有肺间质纤维化^〔7〕。根据上述病例分析，我们大致可以得出结节病患者胸部CT表现有以下特点：（1）.淋巴结肿大:这是结节病中最常见的胸部CT表现, 发生于75%~80%的病人中^〔8〕。胸片上见到的右气管旁、右肺门及左肺门淋巴结肿大是结节病的典型表现,即所谓1-2-3征^〔9〕,这在CT中也是一样,但CT还能检出胸片上未能检出的气管前及后纵隔淋巴结^〔10〕。纵隔内的肿大淋巴结常多区同时发生,可累及前、中和后纵隔等各区淋巴结,其中常见的是主肺窗、隆突下和前纵隔淋巴结。淋巴结多以2.0cm大小，分界清楚，未见明显融合倾向，强化可呈中度，中心坏死少见，单纯一侧肺门肿大者少见。胸部结节病的淋巴结可发生钙化。钙化的形态无特异性，但常较大，多累及两侧肺门淋巴结，钙化多为局灶性，约9%结节病中见到蛋壳样钙化^〔11〕，少数为弥漫性钙化。（2）肺内改变：1.肉芽肿结节：直径约0.5-1.0cm左右，以5-6mm多见，边缘不规则而锐利，沿支气管血管束，小叶间隔和胸膜下的淋巴管分布，表现为支气管血管束增粗，呈串珠样。结节数量有较大差异，可明显累及全肺（常以两肺上中部及后部多见）。当结节很多时可以融合成为较大结节，直径大于1cm，可见空洞形成，在病理上多为肉芽肿融合。

2.磨玻璃样影:CT上表现为肺密度增加,但并不遮蔽其内部的血管纹理,约在40%的病例中可见到(范围自16%~83%)。多为斑片状,也可呈小叶分布。其中大多数在病理上为无数在HRCT分辨率以下的结节病肉芽肿,或是代表结节病中的活动性肺泡炎。磨玻璃样影可在治疗后好转或自愈,病程愈短者愈易吸收。但也有部分磨玻璃样影经治疗后不吸收者,提示已有纤维化,此时,多同时可见有牵引性支气管扩张或细支气管扩张。HRCT显示的磨玻璃影相当于病理的肺泡炎或间质内的细小肉芽肿，意味着活动性病变需要治疗，治疗后可以好转消失^〔12〕；部分磨玻璃影内夹杂实变影，病变多分布在肺周围部,在胸片上常称为肺泡或假肺泡实变,为可恢复性病变。其特点是多伴有纵隔淋巴结肿大和多个小结节,从而可提示诊断。少数实变中可发生空洞,这种空洞在胸片上常不易发现。3.支气管血管束增粗：支气管血管束不规则增粗:这是结节病的另一种主要征象,是邻近的结节或瘢痕使支气管血管束增粗和界面不规则,也使得小叶中央结构看起来较粗大和明显。4.晚期可以出现肺间质纤维化的表现，双肺可以有索条及网格，蜂窝状阴影，多分布于肺野外带；叶间裂有时受牵拉变形移位。5. 胸膜积液不多见, ,常伴有弥漫性肺实质改变,诊断要靠胸膜活检或除外其他疾病后取得。胸膜活检中可见到有胸膜肉芽肿者,而在胸片或CT上胸膜改变不明显。

3.4 鉴别诊断

 1.淋巴瘤：以双侧纵膈内淋巴结肿大为主，位于血管前间隙，并融合成团，强化明显；肺门淋巴结常在纵膈内淋巴结增大同时或以后出现。2.转移瘤：常有单侧肺门、纵膈内多组淋巴结肿大并融合成团，往往有坏死，强化不均匀，体内可查到原发病灶。3.纵膈淋巴结核：好发于右上纵膈，肿大淋巴结常有干酪样坏死，增强长为环状强化，钙化多见，肺内常见原发病灶。4.癌性淋巴管炎：二者都可以形成支气管壁增厚和小叶间隔串珠样改变，但结节病发展较慢，小结节不规则，发生小叶间隔增厚不如肺淋巴管转移瘤多，而转移瘤小结节多为光滑小圆形。另外，若同时出现不规则影或其他肺纤维化，造成肺变形时应考虑结节病^〔13〕。单纯一侧肺门区淋巴结增大应与中央型肺癌鉴别，原发中央型肺癌患者年龄较大，肿块形态不规则，强化明显，对应肺叶可有阻塞性肺炎表现。

综上所述，MSCT可以在取得完整扫描信息的基础上，在工作站上进行各种后处理，大大提高了影像医生对病变的定位定性准确率，同时也给临床医生提供了直观立体的清晰图像，为临床治疗提供了有利依据，我们可以根据X线及CT表现对胸部结节病有一个较为全面的认识。多层螺旋CT可以显示X线平片不易发现的肺内小肉芽肿，早期肺纤维化及纵膈内肿大的淋巴结等等。但应特别强调的是，诊断本病一定要结合临床病史及化验室检查，详细查体，综合分析，加强治疗后随访，才能提高我们的诊断符合率。

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作者单位：山东省聊城市第二人民医院CT室   邮编：252600 电话：0635－2342338作者简介：鲁强（1974－），男，山东聊城人，大学本科，主治医师。研究方向：CT影像诊断。