唐维骏

作者单位：535000  广西，钦州市红十字医院，钦州市妇女儿童医院急诊科

急性心肌梗死（AMI）是老年人（≥60岁）的常见病、多发病，老年人AMI早期症状不典型，临床表现复杂多样，并发症多，容易误诊漏诊，病死率高。我院2001年1月至2009年10月收治老年人AMI患者18例，首诊误诊5例，误诊率38.46%。为吸取经验教训，提高老年人AMI首诊确诊率，现对老年组误诊病例进行分析如下。

1　临床资料

例1：女，78岁，因中上腹痛、恶心、呕吐伴腹泻1 d，门诊以“急性胃肠炎”收入院。住院后予抗感染、补液1 d后症状无缓解，右上腹部憋闷，烦躁不安。经会诊后查体：血压124/82 mmHg，心肺听诊无异常；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。急查心电图示：急性下壁心肌梗死，心肌酶学支持急性心肌梗死的诊断，按急性下壁心肌梗死处理，经住院11 d后好转出院。

患者：男，64岁。因上腹部剧烈疼痛3 h就诊。疼痛呈持续性绞痛，无腹泻，无胸闷、胸痛，伴恶心，无呕吐。既往有胃溃疡病史9年。门诊查血常规：WBC10·8×109/L，中性粒细胞0·74，X线腹部透视提示左上腹见可疑游离气体，诊断为“急性胃穿孔”而收入院。入院查体：体温36·4℃，血压98/62 mmHg，急性痛苦面容，面色苍白。两肺底可闻及细湿性啰音。心率98次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌紧张，左上腹压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。急诊摄X线腹部平片未见膈下游离气体。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V3导联T波高耸、ST段抬高呈单项曲线。心肌酶谱： AST 102 U/L, CK 462U/L， CK-MB 664U/L， LDH 184U/L。肌钙蛋白T阳性。确诊为：急性下壁、前间壁心肌梗死。立即给予吸氧、静滴硝酸甘油、口服阿司匹林、尿激酶静脉溶栓等治疗，动态观察心电图、心肌酶谱变化。住院18d，痊愈出院。

例2：男，69岁。以咳嗽，气喘2 d就诊，无胸痛症状，既往有高血压、慢支炎、阻塞性肺气肿病史，无糖尿病病史。查体：BP134/82 mm Hg，双肺气肿征阳性，肺底可闻及少许细湿口罗音，HR 88次/min，无杂音，外周血WBC 11.8×109/L，N 0.71，胸片示肺部感染，给输头孢哌酮过程中，突然气喘加重。感胸闷，端坐呼吸，伴咳粉红色泡沫痰，全身大汗淋漓，查体：BP 100/60mm Hg，HR 112次/min，R 32次/min，双肺布满湿口罗音，腹部无异常，双下肢无水肿，急查心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，心肌酶支持急性心肌梗死诊断。

例3：男，62岁。因头昏，胸闷10h就诊，既往无心脏病及高血压病史。查体：BP 124/80 mm Hg，双肺无异常，HR 68次/min，律齐，无杂音，常规12导联心电图正常，外周血象正常，胸部X线片无异常，在门诊部观察病房给予心电监护，对症处理，但病情无好转，乃头昏，胸闷，第二天行18导联心电图检查提示右室心肌梗死，心肌酶学支持急性心肌梗死诊断。

例4：男，66岁，因突发颈项痛伴左上肢麻木12 h到我院门诊就诊。患者行颈椎正侧位摄片，诊断为颈椎病，拒绝门诊心电图检查，给予芬必得0.6 g bid口服，症状无改善，第三天因呼吸困难入院。入院检查：患者烦躁不安，诉颈项胀痛难忍，呼吸急促，全身大汗淋漓，血压140/78 mmHg，心率142次/min，心音低钝。心尖区闻及收缩中晚期喀喇音与粗糙的收缩期吹风样杂音，心电图提示前壁导联ST段弓背向上抬高，急查肌钙蛋白Ⅰ为7.8 mg/ml。给予心电监护，面罩吸氧，镇静止痛，硝酸甘油针微泵滴注及尿激酶静脉溶栓等治疗。住院18天临床痊愈。

例5：女，70岁，因夜间呼吸困难、咳嗽、出冷汗1 h就诊。既往有慢性支气管炎病史12年。BP 134/86 mm Hg，脉搏102次/min，律齐，双肺底闻及湿性啰音，按慢性支气管炎伴肺部感染入院治疗。第二天查房时，做EKG检查，提示急性前间壁心肌梗死。立即按AMI治疗，住院16天临床痊愈出院。

2 讨论

例1 误诊的原因： (1)临床症状、体征不典型。患者以急性腹痛为首发症状，加上有胃溃疡病史9年，查体：腹肌紧张，左上腹压痛明显。很容易导致临床医生以惯性思维诊断为急性胃穿孔。有文献报道：心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部传来的感觉纤维共同会聚于同一神经原，经同一传导途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使患者产生上腹疼痛的错觉^[1]。据顾裕民等报道：发生下壁心梗时，临床有2.7%～17.6%的患者表现为突发性上腹痛，伴恶心、呕吐，个别患者可有反射性腹肌痉挛，并出现不同程度的腹肌紧张，极易误诊为急腹症^[2]。(2)被辅助检查结果蒙骗和误导。腹部透视提示左上腹见可疑游离气体是个误判，当X线腹部平片证实未见膈下游离气体之后，未引起重视和警惕，而是将“可疑游离气体”解释为横结肠内的气体。(3)体检不够细致，未发现“两肺底可闻及细湿性啰音”这样有价值的诊断线索。患者没有急性胃穿孔所具备的板状腹、压痛、反跳痛三联体征，而且急性胃穿孔不会出现两肺底细湿啰音的体征，只有急性心肌梗死才会出现则；(4)医生受惯性思维的束缚，只凭经验思维推断，未作进一步的分析排查。

例2误诊的原因，主要是对老年人心肌梗死表现特殊性认识不足，因为老年人对疼痛敏感性降低，痛阈升高，因此症状表现不明显，且患者发生心肌梗死常在原有慢性疾病基础上，易掩盖急性心肌梗死的表现，致使临床医生犯例1同样的错误，以惯性思维考虑呼吸道疾患，从而忽视了心电图检查导致误诊。

例3误诊的主要原因是对右室梗死认识不充分，只作常规12导联心电图而未行右胸导联心电图检查。单纯的右心室梗死很少见，最典型的临床特征是右心功能不全所致的低血压或休克。而无肺淤血表现，这是由于右心室梗死使右心室收缩力减弱，不能将足够的血液排入肺循环以保证左心室充盈致左心室排血量减少所致。仅根据常规12导联心电图难以作出右心室梗死的诊断，因此，笔者认为，对不明原因的低血压、休克，经各种升压药不能纠正者均应作18导联心电图检查。

例4误诊的原因与例2相同，同样是因为对老年人心肌梗死表现特殊性认识不足。患者疼痛在颈项部，持续时间在13 h以上，当做颈椎正侧位片发现异常时，便诊断为颈椎病，未能及时认识到患者的颈项部胀痛是急性心肌梗死所引起的反射痛，从而忽视心电图的检查导致误诊。国内潘海元等曾有过类似病例的报道^[3]。临床上对老年患者不明原因的持续性颈项疼痛要警惕急性心肌梗死的可能，以便早期发现、及时治疗^[4]。

例5我国约1/3～1/4的急性心肌梗死无明显疼痛，症状很不典型，易漏诊或误诊^[5]。国外报道65岁以上老年人AMI无痛型占20% ～60%^[6]。而患者因呼吸困难入院，加上有慢性支气管炎病史，也是容易致使临床医生以定势思维诊断慢性支气管炎伴肺部感染，而未能及时排除引起呼吸困难的其他原因，也未及时作EKG检查，是导致漏诊的主要原因。

通过本组病例分析，造成误诊原因有：⑴临床症状、体征不典型；⑵临床思维局限，思考以点代面；⑶对老年人心肌梗死表现特殊性认识不足，因此，忽视心电图的检查。

3误诊漏诊的防范

对于老年患者突然发生休克、严重心律失常、完全性左束支传导阻滞者、心力衰竭、呼吸困难、上腹胀痛或呕吐、晕厥、抽搐者,应想到AMI可能^[7]。因此，临床医生对待急诊老年患者，应开拓思路，详细询问病史，全面体格查，合理完善辅助检查，逻辑分析问题，才能对疾病作出正确的诊断与鉴别诊断，减少老年人心肌梗死误诊漏诊率。

参考文献

1．陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学[M].北京：人民军医出版社， 1996： 269-271.

2． 顾裕民. 特殊部位疼痛的急性心肌梗死38例误诊分析[J]. 中国实用内科杂志，1993，13（8）：489～490.

3．潘海元，陈礼平，韦铁民.以颈痛为主要表现的急性心肌梗死2例报道[J].心脑血管病防治，2004，4（4）：59～60．

4．刘海涛. 老年人急性心肌梗死合并急性左心衰竭40例分析[J].中国医药导报，2007，4（11）：42～43．

5．陈国伟，主编. 现代心脏内科学.第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1997，941～943.

6．WangSW，RenGC， ShioSF， eta. l Acutemyocardtal infarction in elderlyChinese：a clinicalanalysisof631 casesand comparisonwith389  younger cases[J].  JHeart Jpn，1988，29（3）：301～302.