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（1成都中医药大学；2泸州医学院，成都中医药大学十二桥路37号，610075）

摘要：回顾外科丹药在明清时期使用的历史，认为明清医家通过对三品一条枪及降丹、升丹的创造使用，对升丹、降丹的配制烧炼和临床应用的总结，以及重视疼痛等副作用的处理，对丹药在外科疮疡的作用认识已较成熟，成为古代中医外科对丹药认识和应用最为重要的历史时期。

关键词：丹药；外科；明清；记载；应用；外科文献

1.丹药肇始

炼丹术在我国出现的时间很早，于春秋战国前就已发明了该项技术，如西周时期，周公旦所著儒家经典《周礼·天官冢宰》就载有“凡疗疡以五毒攻之”。东汉末，经学大师郑玄（公元127年～200年）注解《周礼》，在《周礼注疏•卷五·天官冢宰下》解释说“五毒，五药之有毒者，今医方有五毒之药作之，合黄蝥，置石胆、丹砂、雄黄、矾石、慈石其中，烧之三日夜，其烟上着,以鸡羽扫取之，以注创，恶肉碎，骨则尽出”后世有人推断此“五毒”即为当时粗制的丹药^[1]。这是有文字记载的最早用于外伤科的丹药。东晋时期，炼丹影响最大的当数的葛洪，在炼丹术传播与发展方面，起到了重要作用，其著作《抱朴子内篇》被认为是集汉魏以来的炼丹术之大成者，对后世炼丹术的改革、提高，有启迪作用。但当时丹药主要是为了达到祛病延年，实现道家“全命保生”的根本目标。由于丹药内服易于中毒，唐宋以后逐渐转移用于外科疾病的治疗，对其使用适应症，特别是副作用如疼痛等症状得到越来越多的医家重视，开始进一步探索更加有效的丹药外治方法。明清是丹药外治经验积累最为丰富的时期。

2.三品一条枪及降丹、升丹的创造及改进

明清时，丹药用于中医临床治疗发展到成熟鼎盛阶段，成为中医外科的重要外用药物。明·汪机在《外科理例》一书首次记载了以砒石为君药的三品锭子的炼制方法。所用药物包括白矾、牛黄、乳香、没药，根据药物的组成不同及炼制方法差异分为上中下三品，用于治疗痔漏、瘰疬气核、疔疮、发背等，第一次将三品锭子用于外科病症的治疗。当然，炼制方法较粗糙，配方也较简单，但为后来医家的使用奠定了基础。

精刀圭之法的外科大家陈实功同样重视丹药的使用，在汪氏基础上改进了三品锭子的配方和炼制方法，在所著《外科正宗》卷之二中创用了外科名方三品一条枪，由明矾、白砒、雄黄、乳香组成，陈氏明确指出该方即古之三品锭子，药同而分量不同，治病有所分别。尽管如此，仍然是用于治疗痔漏、瘰疠、疔疮、发背等外科疮疡杂症，主要起袪除腐肉，治愈瘘管之功效。该方较之此前去腐、蚀肉作用更强，力专效速。其中白砒蚀疮祛腐，白矾、雄黄解毒杀虫，乳香消肿生肌、活血化瘀，诸药合用，共奏解毒杀虫、祛腐生新之效，疗效显著。至今仍被医生用于外科疮疡杂症。但其毒副反应仍然明显，如用药后的疼痛较重，不可避免，有待改进。陈氏在《外科正宗》卷之四第一百四十八中还成功地从水银、火硝、绿矾、明矾等矿物药中烧炼出升白灵药，其炼制方法为：“入泥护阳成罐内，上用铁盏盖之……待次日取出，开出药来，如粉凝结盏底上，刮下灵药，收藏听用。”^[2]，分析此药的配方及升炼过程，实际上是属于尚未达到氧化程度的白色降丹，但陈氏在原著中并未有白降丹的名称记载。

白降丹，又名降药，白指颜色纯白，降是将原料置于特制的罐子里，使其向下沉降而成，因此得名。白降丹首见于清·蒋示吉的《医宗说约》（公元1663），在该著作中第一次把外科丹药分为红升与白降两大类。红升丹、白降丹作为两种最具代表性的外科丹药，成为明清时期中医外科重要外用药。1860年许楣重刻增辑补注的《徐评·外科正宗》时，于该书“肿疡主治第十七”一章中，分三处新附十八方，对于白降丹他说“点药及去顽肉，以白降丹为最妙。呼脓拔毒，去腐生肌”^[3]。由此可以肯定的是白降丹并非外科正宗所固有，故学界认为称《外科正宗》许楣附方更为准确。许氏所引的白降丹源自《医宗说约》。其后，吴谦《医宗金鉴外科》、顾世澄《疡医大全》、邹五峰《外科真铨》、许克昌《外科证治全书》都记载有白降丹，药物组成大体上相同，都包含有水银、火硝、白矾、硼砂，又稍有出入，现在一般所采用的是根据《医宗金鉴》原方，即“朱砂一钱、水银一两、硼砂五钱、火硝一两五钱、食盐一两五钱、白矾一两五钱”而制得。

丹药的发明虽早，但是直到清代才首次出现外科升丹。最早由蒋示吉在《医宗说约》卷六中提出红升丹。升丹也叫升药，因为升药是将原料药品置在锅内，下面燃火，使其变成气体向上升腾，用升华的方法炼制而得名。“升药”由水银、硝石、矾石、雄黄等矿物药烧炼而成的红色粉末组成，炼制后得到的产物由于色泽不同，有红升与黄升之别，后者多因原矿物药质地不纯或炼制过程中火侯欠佳使然，二者的成分虽同，红升丹的临床效用优于黄升丹。

3.升丹、降丹的配制烧炼方法和临床应用

炼制升丹、降丹各家经验不同，所用原料配方有异，但都是以汞或汞化物(朱砂)作为主药，升丹多用水银、火硝、白矾(《疡医大全》)作炼丹用药，称三仙丹，亦称小升丹，若在此三种原料中加皂矾、雄黄、朱砂等炼成的丹药则称大升丹，在(《医宗金鉴》)书中详细叙述了炼制方法；《医宗金鉴·外科心法要诀》所载白降丹处方为朱砂、雄黄、水银、硼砂、火硝、食盐、白矾、皂矾。赵学敏所著《串雅内编》白降丹处方有水银、火硝、白矾、皂矾、炒食盐5种；从中可以看出白降丹是在红升丹的原料中加入食盐，这是两者间存在的最根本性差异。

有关红升、白降的烧炼原则与方法在很多外科文献当中都有记载，《外科大成》：“倒打灵药法：先将硝、矾、水银共研，以不见星为度，次用泥固罐子，煨微热，入药一角，文火炖化，勿令起泡…慢火煨互矾枯成陀为度，将罐倒合于平底大碗内，以罐底高碗沿二指为度，用纸条封口…次取红炭砌罐底四围及底上，煅一香，去火，冷定，取出罐四旁及碗底灵药，约有一钱五六分，听用。此法始终全在慢火，性燥有误”^[4]。升丹的烧炼方法远较白降丹难掌握，因此《外科大成》强调只有掌握好文、武火的时机，才能升炼出色若朱红的升丹，故文献上有“文则汞起徐缓而丹足，武则汞飞不定而丹耗”的教导。清·赵濂将炼制方法做了总结，在《医门补要》中对升、降二法作了理论上的论述与归纳，如上卷有炼白降丹法，详细论述了原料，火候及工艺程序，为后来的丹药烧炼方法提供了有价值的参考。

升丹与降丹的作用存有明显不同。通常，升丹的提毒、生肌作用优于降丹，用于溃疡初起，脓腐未脱，脓水不净，新肉未生；降丹腐蚀性高于升丹，更长于蚀肉与化腐，用于腐蚀组织，浅表脓肿，脓成未溃，脓腐溃后，腐肉不脱，疮口太小，形成窦道者。如《医宗金鉴》详细比较了两者的临床用途，“红升丹治一切痈疽疮疡溃后，拔毒去腐、生肌长肉，疮口坚硬，内黯紫黑，丹少许，鸡翎扫上，立刻红活。”^[5],又载“气实之人用刀割之取效。若遇气虚之人，则惟持药力以化之，盖去腐之药，乃疡科之要药也。白降丹治痈疽发背，一切疗毒，用少许，疮大者，五六厘，疮小者，一至二厘，水调敷疮头上，初起者，立刻起泡消散，成脓者即溃，腐者即脱消肿，诚夺命之灵丹也。”用白降丹治疗肿疡成脓难溃,溃疡脓腐难去或瘘道难愈等病症。

明清时期，不少医家都大胆使用丹药，利用升药搜脓，拔毒，去腐，生肌的作用治疗疮疡肉暗紫黑，疮口坚硬，久不收口，如清·张璐《张氏医通》载有三白丹，“治霉疮结毒”，《吴氏医方汇编》中有三仙散：治一切阳症腐烂太甚者。红升丹内含氧化汞，《沈氏经验方》云，“治痈疽烂肉未清，脓水未净”，是祖国医学中的传统治疗恶疮的要药^[6]。《医门补要》总结了丹药在外科的应用。在卷上用降药条宜审篇中有：“痈疽溃脓日久，患口时淌稀脓，或流清水，终难完口。或完口未久又发，必脓毒瘀结成管。用降药条插患口中，贴膏药，过七日管自出，再上收口药可愈”^[7]将白降丹纱条置入脓腔内，可均匀渗入脓腔及其分支腔道，通过腐蚀、祛腐、提脓、拔毒作用，使脓腔内坏死组织迅速脱落利于创面的愈合。从这些文献的记录可以肯定丹药的使用已相当广泛，其在外科领域的应用不可尽举，足见丹药在外科临床具有重要的地位和作用。故俗有“红升、白降外科家当”的说法，《医宗金鉴》谓“疡医若无红白(红升丹、白降丹)二丹，决难立刻取效”^[5]，可见当时丹药对于外科疾病与外科医生的重要性，成为治疗外科疾病的王牌。

相对保守的外科全生派代表王洪绪虽反对使用丹药，在《外科证治全书》中明确提出不选升降丹药之方，谓“世人以升降药为外科拔脓之要药，殊不知升降药乃盐、矾、砂、汞，火力锻炼而成，药之霸道者也，去瘀生新，或有赖焉”^[8],从王氏的主张可以判断丹药的作用显著，无法否认其去瘀生新的明确药效。也从侧面反映出丹药当时在临床治疗的重要影响。

4.重视疼痛等副作用的处理

在此时期，外科医家已开始重视使用丹药后产生的一些不良反应，如王洪绪在《外科证治全书》谓“若证患日久，气血本已虚亏，岂可任用霸剂” ^[8]从中可以看出丹药的作用峻烈，使用时一定要兼顾病人的全身情况，《医门补要》亦指出不能随意使用丹药，在“不可用三品一条枪害人”篇中指出误用则烂肉断筋，肿痛难忍。每有烂通经脉，血出不止害人者。临床医家对丹药的认识趋于完善，对使用后产生的毒副作用甚为重视，使用后出现的局部疼痛等一些毒副反应，是古今医家所共同关注的问题。如张山雷先生说“俗谓陈久者不痛，新炼者则痛，殊不尽然，颐曾以新炼之试用亦未作痛，但研必极细”，因此，医家们就采用多种方法努力减轻使用丹药后产生的疼痛反应。如通过传统的水煮丹药法，选用炼制年久之丹药，再如通过精细加工使粉末极细，以及通过剂量配伍变化等，设法减轻其毒副反应，缓解局部疼痛。临床用药除极少数情况使用纯品丹药外，一般多与其它药物或赋形剂配合使用。在《医宗金鉴》等书中载升药与熟石膏配伍比例，以减低“丹药”的毒性。比例为1﹕9者，习称“九一丹”，主要用治溃烂面较小的疮疡，且有较好的收湿之功；比例为1﹕1者，习称“五五丹”，其拔毒去腐力强，主要用于溃烂面较重者，去腐肉死肌力强；比例9﹕1者，习称“九转丹”，具有最强的拔毒去腐力，常将药物捻成管状插人疮内提脓。丹药的剂型，除絍剂外，还有散剂，前者以药捻形式絍入疮内，散剂多以掺撒形式，均有较好临床治疗效果。以上这些方法已被外科医家列为成方，作为常备药物。说明在这一时期丹药已经被众多医家详细归纳出组成比例，灵活掌握使用技巧，广泛用于临床。

小结

丹药在明清时代得到了很大发展，对我国外科学的发展起到了重要的作用,已经成为外用药的王牌，足见其在外科疾病的治疗中具有举足轻重的地位。现代医学研究发现丹药具有杀菌、腐蚀等作用,可以加速坏死组织脱落，促进肉芽组织新生的功效。已有不少研究者发现它可以用于多种外科疾病，这是丹药能延续使用至今的原因。现在外科临床仍经常使用丹剂用于瘰疬、痈、疖、疔、流痰、瘘管、鼠疮、乳痨、神经性皮炎等疾病的治疗^[9,10]。

由于丹药大多为重金属，容易过敏，且有一定毒性，患者吸收后存在一定的危险性等副作用，导致在临证时丹药的使用有较大的局限性，因此丹药的发展比较缓慢。加之炼丹方法比较复杂，许多丹药的制作方法与经验已失传，或近将失传．而记载其方法的文献较少；炼丹方法各有师承，炼丹技术多为一些老药工及少数医家所掌握，极大影响了丹药的应用和发展。本文通过介绍丹药在明清外科临床的使用，充分展示其价值，期望对中医外科特色的继承和发扬，有所裨益。

参考文献

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4.胡晓峰主编．中医外科伤科名著集成［Ｍ］．北京：华夏出版社．1997：640

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8.胡晓峰主编．中医外科伤科名著集成［Ｍ］．北京：华夏出版社．1997：910

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10．徐学春.拔瘰丹的炼制与临床应用[J].江苏中医,1982；3(4):21具有比较好的临床疗效