解放军第451医院内镜外科  陕西西安  710098

李强  周群  吴宁  刘海亮  石党军

【摘要】目的  探讨经脐单孔针式腹腔镜胆囊切除术在临床工作中的优越性及可行性。方法  回顾分析我科自2010年2月1日至5月31日施行经脐单孔针式腹腔镜胆囊切除术98例手术方法及围手术期处理方法。结果  98例均成功施行经脐单孔针式腹腔镜胆囊切除术，平均手术时间32.5min，平均术后住院日2.8d，无并发症。结论  经脐单孔针式腹腔镜胆囊切除术较传统LC术手术操作困难，随着器械的改进和技术的熟练，用时逐渐缩短；且术后恢复快，痛苦小，腹壁无可视手术瘢痕，深得广大患者青睐，值得推广。

【关键词】经脐  单孔  针式  腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）目前已成为胆囊良性疾病的首选治疗方法。而腔镜技术的快速发展，推动了外科手术向更加微创和更加美容的方向发展，无瘢痕手术的探索应运而生^【1】。经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）^【2】及经脐入路内镜手术（transumbilical endoscopic surgery, TUES）概念^【3】的提出，使经脐腹腔镜单孔手术成为研究热点。国内已有不少针式腹腔镜及单孔腹腔镜胆囊切除术的相关报道。我们在熟练掌握LC操作的基础上，致力于改良器械、研究手术入路方法及操作方法，于2010年2月1日至5月31日施行经脐单孔针式腹腔镜胆囊切除术98例。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组98例，其中男性25例，女性73例；年龄18-62岁（平均36.4岁）；胆囊息肉样病变23例，胆囊结石伴慢性胆囊炎66例，胆囊结石伴胆囊炎急性发作9例。

1.2 手术方法

本组均使用沿脐部皮肤皱褶切口1/3-1/2圆，约15mm，施气腹至12-14mmHg。穿刺置入自制5mmTrocar，置入5mm腹腔镜及软鞘套各一，分别置入5mm腹腔镜及S型电凝勾。切口右缘置入2.5mm无损伤提钳。术中所使用电凝勾、电凝棒、冲洗器均使用S型加长器械，术中操作同常规LC术。

（图1：自上而下分别是5mm威克钳夹、腹腔镜、     （图2：从左到右分别是自制5mmTrocar，

      钛夹钳，S型电凝棒、电凝勾）                         3mm穿刺针，软鞘套）

(图3：经脐单孔手术切口缝合前)               （图4：经脐单孔手术缝合后）

1.3 结    果

本组均使用经脐单孔针式腹腔镜型胆囊切除术，手术时间22-54min，平均手术用时32.5min；术后除5例年轻女性病人外，其余均未使用镇痛剂；术后无一例并发症发生，术后住院时间2-5d，平均术后住院时间2.8d；术后2周复查，除3例体型消瘦，可见手术瘢痕外，其余均无腹壁可视手术瘢痕。

2 讨    论

自2004年Kalloo^【2】等发表经自然腔道手术的动物实验报告，NOTES成为微创外科领域研究新的热点。但其技术难度大，存在胃肠道人为造孔带来的可能并发症的风险，且增加其感染几率。相比之下，TUES技术难度大为降低，可以避免NOTES存在的可能并发症，达到同样的腹壁无可视瘢痕效果。

2009年10月我们使用常规腹腔镜器械开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术8例，3例成功，5例均因操作困难而转为2孔或3孔；而且切口过大，达到2.5-3.0cm，完全失去了微创的意义。凭借这8例手术的经验，我们总结出经脐单孔腹腔镜胆囊切除术主要难点，并针对这些难点做出了以下几点器械及技术方面的改进。①10mmTrocar体积过大，相互冲突比较明显，而且切口选择过大，与微创的概念不符。我们选择了自制5mmTrocar、5mm腹腔镜及针式腹腔镜器械，即保证了手术切口的微创，亦给Trocar之间留有了一定空间；②结扎夹以往都需经10mm戳孔进入，更换针式器械后，我们选择5mm带锁扣威克夹，能更好的保证手术的安全；③Trocar穿刺方向的偏差很容易让器械的冲突更加明显，甚至无法完成手术。我们经过多次实践及研究，总结出更加适宜单孔手术的穿刺方向。观察孔稍向右倾斜，主操作孔稍向左倾斜，并在一个水平线上，这样能保证观察孔和主操作孔多角度的交叉，更有利于手术的操作。副操作孔尽量靠右下，各操作孔之间留有一定距离，既能减少术中漏气，亦能尽量减少各器械之间的冲突。实践证明，用此穿刺方法能充分显露出胆囊三角内侧及外侧，明显增加了手术的可操作性及安全性。④器械过短且交叉后容易出现冲突：我们选用5mm S型加长器械及软鞘套，尽量避免了腹腔镜与器械在腹腔内、外的冲突。经过上述改进，我科在2010年2月-5月4个月时间内成功完成经脐单孔针式腹腔镜胆囊切除术98例，并不断拓展手术适应症（目前已完成胆囊结石伴胆囊炎急性发作病例9例），使其逐渐成为我科腹腔镜胆囊切除手术的主流。

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术手术复杂程度明显高于常规LC术，常规LC术如同类手术我们常规手术用时一般在15-20min，但经脐单孔腹腔镜胆囊切除术目前平均时间达到32.5min，超过常规手术。但经过不断熟悉，目前手术时间逐渐缩短，最短手术用时仅为22min。

单孔技术减少了腹壁的穿刺，术后患者疼痛评分较常规腹腔镜手术低，恢复更快^【4】。使用针式腹腔镜后，患者手术切口较前明显减小，痛苦明显降低。我科既往常规LC术后使用镇痛剂患者比例达30-40%，本组病例术后使用镇痛剂患者5例（约占5%），相比常规LC，使用镇痛剂比例明显降低。均在手术后24小时内自由下床活动，2-5d出院。

本组均使用沿脐部皮肤皱褶切口，切口大小约1.5cm，缝合后腹壁无可见手术瘢痕^【5】，特别是直立时，切口完全隐形。2周后复查，手术瘢痕几不可见，受到广大胆囊良性疾病患者的青睐，特别是年轻女性。

微创是腹腔镜医师的发展方向，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术可能在不久的将来逐渐成为胆囊良性疾病治疗的主流。目前我们的操作技巧仍有待进一步提高，而且适应症的范围偏窄，以后可能随着熟练程度的不断提高而拓展。相信随着器械的改进和手术经验的积累会使这一手术方式更具临床实用价值。

参考文献：

[1] Langwieler TE，Nimmesgern  T.  Single-port access  in  laparoscopic  cholecystectomy[J]. Surg  Endosc，2009,23（5）：1138

[2] Kalloo  AN， Singh VK， Jagannath SB，et al. Flexible transgastric peritoneoscopy： a  novel  approach  to  diagnostic  and  therapeutic  interventions  in  the peritoneal  cavity.  Gastrointest  Endosc， 2004，60：114-117. 

[3] 朱江帆. 经脐入路内镜手术：腹壁无瘢痕手术的另一途径【J】. 腹腔镜外科杂志，2009，12（1）：5-7.

[4] Moran  EA， Gostout  GJ.  Surgeons  without  scalpels.  A  review  of  natural  orifice  translumenal  endoscopic  surgery[J].  Minn Med，2008，91（6）：34-37.

[5] Varshney  S，Sewkan  A，Vyas  S，er  al.  Single-port  transumbilical  laparoscopic-assisted  appendectomy.  Indian  J  Gastroenterol，2007，26：192.