齐惠英 周长钰
[摘要] 目的：应用组织多普勒成像(TDI)技术评价冠心病合并糖尿病患者的右室舒缩功能。方法：选取冠心病患者51例、糖尿病患者30例、冠心病合并糖尿病患者46例作为三个试验组，同时选取门诊健康体检者40例作为对照组。行常规二维超声心动图检查，测量左房内径(LA)、左室舒张末期内径(LVED)、右室舒张末期内径(RVED)、左室射血分数(LVEF)、右房上下径(RA1) 、右房左右径(RA2)、二尖瓣血流E/A比值(MV E/A)。转入TDI模式，测量三尖瓣外侧瓣环及隔瓣环收缩期峰值运动速度(Sm)、舒张早期峰值运动速度(Em)及舒张晚期峰值运动速度(Am)，并计算Em /Am，取2个位点平均值代表瓣环的整体运动速度。结果：三个试验组LA均较对照组升高(p<0.05)，MV E/A均较对照组降低(p<0.001)。三个试验组三尖瓣环Em、Em/Am较对照组降低(p<0.05)。糖尿病病程与三尖瓣环Em/Am呈负相关(r=-0.636，p<0.01)。结论：1.冠心病、糖尿病及二病并存的患者在左室收缩功能(EF)无明显差异时，即表现出左室和右室的舒张功能减退，而右室收缩功能指标(Sm)未见明显变化。提示该两种疾病主要或首先表现为对心室舒张功能的影响。2. 糖尿病病程长短可能是影响右室舒张功能的因素之一。
[关键词] 组织多普勒成像； 冠心病； 糖尿病； 右心功能
Evaluation of Right Ventricular Function in Patients with Coronary Heart Disease and Diabetes Mellitus by Tissue Doppler Imaging
QI Hui-ying1, ZHOU Chang-yu2
(1.Department of Cardiology, The Third Hospital of Tianjin, Tianjin, 300250 2.The Second Hospital of Tianjin Medical University)
ABSTRACT Objective: The aim of the study was evaluation of right ventricular function in patients of coronary heart disease (CHD) with diabetes mellitus (DM) by tissue Doppler imaging (TDI). Methods: Echocardiography were performed in 51 patients with CHD(CHD group), 30 patients with DM(DM group), 46 patients with CHD and DM(CHD and DM group) and 40 normal subjects(control group, NC). Left atrial diameter (LA), left ventricular end diastolic diameter (LVED), right ventricular end diastolic diameter (RVED), left ventricular ejection fraction (LVEF), right atrial diameter (RA) and mitral valve E/A ratio (MV E/A) were measured by conventional two- dimensional echocardiography. Peak systolic and early and late diastolic velocities of the tricuspid annulus were recorded at the RV free wall and RV side of inter- ventricular septum by TDI. Results: LA of three experimental groups were larger than NC (p<0.05). MV E/A of them were lower than NC (p<0.001). Em and Em/Am of tricuspid annulus of three experimental groups were lower than NC(p<0.05). The course of DM was negatively correlated with Em/Am of tricuspid annulus (r=-0.636，p<0.01). Conclusion:1.While left ventricular systolic function (LVEF) of CHD group, DM group and CHD and DM group was no statistical significance, the left and right ventricular diastolic function of them were impaired. But the right ventricular systolic function index (Sm) of them was no significant change. It suggests that the two diseases mainly or firstly affect ventricular diastolic function.2. The course of DM may be one of the factors to affect the right ventricular diastolic function.
KEY WORDS tissue Doppler imaging; coronary heart disease; diabetes mellitus; right ventricular function
近年来，随着人口老龄化及生活水平的提高，冠心病及糖尿病的发病率在逐年升高。糖尿病被视为冠心病的等危症[1]，而冠心病则是引起糖尿病患者死亡的主要原因之一[2]。由于两病关系密切且常合并存在，使正确认识及评价冠心病合并糖尿病所致心脏结构和功能改变突显重要。长期以来，人们对左心功能的评价远多于右心，更鉴于右心室的解剖特点和其复杂的几何构型，较难准确评价其大小、形态和功能，故对右心室的功能评价远未受到应有的关注。近年来，随着对右心功能的逐渐重视及研究技术的提高，已有同行学者在小样本研究中报道冠状动脉疾病并伴有明显心力衰竭的患者,右心室射血分数是其死亡率的一个预测因子[3]。SAVE试验(the Survival and Ventricular Enlargement trial)也表明右心室功能可独立地预测死亡率和心力衰竭的进展[4]。因此,在重视左心室功能的同时,也应注重右心室功能的变化。因目前研究冠心病合并糖尿病右心功能的文章极少，本文旨在应用组织多普勒成像技术来评价冠心病合并糖尿病患者的右心功能。
1. 对象和方法
1.1 研究对象
选取2008年9月至2010年2月天津医科大学第二医院心脏科超声心动图室行超声心动图检查的住院患者共127例作为试验组，分为冠心病组(CHD组)、糖尿病组(DM组)及冠心病合并糖尿病组(CHD+DM组)三个试验组。冠心病组：51例，年龄44~76岁，平均61.5±8.3岁，其中男性28例，女性23例。糖尿病组：30例，年龄42~74岁，平均60.1±7.6岁，其中男性16例，女性14例。糖尿病病程为1~28年，平均10.74±5.90年。冠心病合并糖尿病组：46例，年龄42~81岁，平均63.2±9.2岁，其中男性24例，女性22例。同期选取门诊健康体检者40例作为对照组(NC组)，年龄40~68岁，平均59.3±8.3岁，其中男性21例，女性19例。
入选标准：①窦性心律、心率50-90次/分。②冠心病组：冠状动脉造影检查显示冠状动脉狭窄>50%且尚未发生冠状动脉完全闭塞，心肌酶及血清心肌标志物无升高。③糖尿病组：符合WHO2001年糖尿病诊断标准之一，即：a.出现糖尿病症状加随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L；b.空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L；c.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。或病史记载有糖尿病史，服用降糖药或皮下注射胰岛素而血糖正常者。④冠心病合并糖尿病组：符合上述冠心病及糖尿病诊断标准。⑤对照组：无冠心病及糖尿病病史，经临床检查、化验、X线、心电图及超声心动图检查均无异常者。
排除标准：排除心肌炎、心肌病、肺心病、风心病、高血压、心房颤动及陈旧性心肌梗死。排除合并有慢性阻塞性肺疾病、急慢性肾衰、风湿免疫系统疾病及肿瘤等疾病。
1.2 仪器 采用美国通用公司生产的GE Vivid 7 Dimension超声诊断仪及M3S探头，探头频率1.7～3.4MHz，该机内置数字超声工作站，可行组织速度成像（TVI）检测。
1.3 研究方法
1.3.1 采集基本资料： 采集所有入选者包括年龄、性别、身高、体重、心率、血压等基本资料，利用身高和体重计算出体重指数。
1.3.2 超声心动图检查：
1.3.2.1 常规二维切面检查：
受检者取平卧位或左侧卧位，平静呼吸，连接监测心电图，记录胸骨旁左室长轴切面，心尖四腔心切面。于左室长轴切面测量左房内径(LA)、左室舒张末期内径(LVED)、右室舒张末期内径(RVED)。于心尖四腔心切面应用单平面Simpson方法测量左室射血分数(LVEF)、右房上下径(RA1) 、右房左右径(RA2)。并通过二尖瓣血流频谱测量二尖瓣血流E/A比值(MV E/A)。(见图1)
A.左室长轴切面 B.心尖四腔心切面
测量LA、LVED、RVED 测量LVEF、RA1、RA2
图1 二维超声心动图切面
1.3.2.2 组织多普勒检查：
转入TVI条件， 获取清晰心尖四腔心切面测量：三尖瓣外侧瓣瓣环(三尖瓣环与右室游离壁结合处)及三尖瓣隔瓣瓣环(三尖瓣环与室间隔右室侧结合处) 收缩期峰值运动速度Sm、舒张早期峰值运动速度Em及舒张晚期峰值运动速度Am，并计算E m /A m。计算2个位点平均值代表瓣环的整体运动速度。(见图2)
A 三尖瓣外侧瓣环取样点 B 三尖瓣隔瓣环取样点
图2 三尖瓣环各位点TVI速度测值
1.4 统计学方法：使用SPSS13.0进行统计软件分析，计量资料以均数±标准差（ˉ(x)±s）表示。多组均数之间比较在方差齐的情况下采用方差分析，如方差分析差异具有统计学意义，再用LSD法进行两两比较。计数资料比较采用х2检验。相关分析，方差齐采用Pearson积差相关，方差不齐采用Speaman秩相关。以p＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1临床资料比较 四组的年龄、性别构成比、心率、收缩压及舒张压水平无统计学差异(p＞0.05)。三个试验组的体重指数均明显高于对照组(p＜0.01)，而三个试验组间体重指数无明显差异(p＞0.05)。（见表1）
表1 各组临床资料比较（ˉ(x)±s）
|
|
n |
Age(year) |
Sex(M/F) |
HR(bpm) |
SBP(mmHg) |
DBP(mmHg) |
BMI(kg/m2) |
|
CHD组 |
51 |
61.5±8.3 |
28/23 |
70.8±8.1 |
123.1± 9.6 |
71.0± 8.2 |
26.01±2.48* |
|
DM组 |
30 |
60.1±7.6 |
16/14 |
75.1±7.2 |
128.4±10.4 |
73.2±10.3 |
26.22±1.55* |
|
CHD+DM组 |
46 |
63.2±9.2 |
24/22 |
73.1±8.6 |
125.9±10.0 |
72.8± 9.6 |
26.32±1.98* |
|
NC组 |
40 |
59.3±8.3 |
21/19 |
73.6±9.2 |
123.8±12.5 |
70.9± 9.7 |
23.81±2.21 |
|
F (х2)值 |
— |
0.643 |
0.086 |
0.872 |
1.773 |
1.524 |
4.545 |
|
P值 |
— |
0.593 |
0.993 |
0.451 |
0.170 |
0.225 |
0.008 |
注：n为例数， Age为年龄，Sex为性别，M为男性，F为女性， HR为心率，SBP为收缩压，DBP为舒张压，BMI为体重指数。CHD组为冠心病组，DM组为糖尿病组，CHD+DM组为冠心病合并糖尿病组，NC组为对照组。1为冠心病组，2为糖尿病组，3为冠心病合并糖尿病组，4为对照组。
*：与对照组比较p＜0.01。
2.2二维超声测值比较 四组左室舒张末期内径、右室舒张末期内径、右房上下径、右房左右径、左室射血分数水平之间差异无统计学意义（p＞0.05）。三个试验组的左房内径明显高于对照组（p＜0.001），三个试验组的二尖瓣血流E/A比值明显低于对照组（p＜0.001），而前三者之间两两比较差异均无统计学意义（p＞0.05）。（见表2）
2.3 组织多普勒检查 四组三尖瓣隔瓣环、三尖瓣外侧瓣环及三尖瓣环整体收缩期峰值运动速度(Sm)差异均无统计学意义（p＞0.05）。三个试验组三尖瓣隔瓣环、外侧瓣环及瓣环整体舒张早期峰值运动速度（Em）、三尖瓣环舒张早期峰值运动速度/三尖瓣环舒张晚期峰值运动速度（Em/Am）均较对照组减低（p＜0.01），而三个试验组三尖瓣隔瓣环、外侧瓣环及瓣环整体Em及Em/Am差异均无统计学意义（p＞0.05）。（见表3）
表2 各组二维测值比较（ˉ(x)±s）
|
|
LA(mm) |
LVED(mm) |
RVED(mm) |
RA1(mm) |
RA2(mm) |
LVEF(%) |
MV E/A |
|
CHD组 |
33.55±4.54* |
45.99±4.92 |
19.82±2.41 |
60.53±7.75 |
29.72±5.47 |
60.58±5.65 |
0.86±0.28* |
|
DM组 |
34.12±4.03* |
47.04±5.92 |
20.04±3.24 |
60.63±7.61 |
27.33±6.02 |
58.67±5.72 |
0.83±0.19* |
|
CHD+DM |
35.73±3.98* |
48.12±6.84 |
20.43±3.56 |
60.84±7.91 |
28.79±6.14 |
58.31±6.12 |
0.79±0.37* |
|
NC组 |
28.48±2.06 |
47.30±3.49 |
19.27±2.40 |
60.85±7.88 |
26.88±4.60 |
62.85±5.43 |
1.37±0.23 |
|
F值 |
9.133 |
0.790 |
0.794 |
0.992 |
1.451 |
1.524 |
13.828 |
|
P值 |
0.000 |
0.507 |
0.505 |
0.408 |
0.244 |
0.225 |
0.000 |
注：LA为左房内径，LVED为左室舒张末期内径，RVED为右室舒张末期内径，RA1为右房上下径，RA2为右房左右径，LVEF为左室射血分数，MV E/A为二尖瓣血流E/A比值， *：与对照组比较p＜0.01。
表3 各组三尖瓣环TVI速度比较（ˉ(x)±s）
|
|
三尖瓣隔瓣环 |
三尖瓣外侧瓣环 |
三尖瓣环整体 |
|||||||||
|
组别 |
Sm(cm/s) |
Em(cm/s) |
Am(cm/s) |
Em/Am |
Sm(cm/s) |
Em(cm/s) |
Am(cm/s) |
Em/Am |
Sm(cm/s) |
Em(cm/s) |
Am(cm/s) |
Em/Am |
|
CHD组 |
5.79±1.22 |
4.35±1.51 |
6.86±1.51 |
0.66±0.26 |
8.79±1.44 |
6.32±2.22 |
9.28±2.30 |
0.66±0.12 |
7.29±2.01 |
5.34±2.13 |
8.04±2.27 |
0.70±0.37 |
|
DM组 |
5.97±1.35 |
4.49±1.44 |
6.87±1.67 |
0.66±0.12 |
9.65±1.69 |
6.91±2.53 |
12.15±2.06 |
0.56±0.17 |
7.81±2.39 |
5.70±2.38 |
9.51±3.25 |
0.61±0.15 |
|
CHD+DM组 |
5.66±1.32 |
4.54±2.10 |
6.97±1.60 |
0.60±0.27 |
9.34±2.06 |
6.98±2.42 |
10.54±2.66 |
0.74±0.35 |
7.20±2.76 |
5.76±2.57 |
9.37±3.09 |
0.56±0.31 |
|
NC组 |
6.34±1.12 |
6.92±1.76 |
7.41±1.02 |
0.95±0.27 |
9.53±1.56 |
8.31±1.28 |
9.24±1.96 |
0.93±0.20 |
7.99±2.06 |
7.62±1.68 |
8.83±2.11 |
0.94±0.24 |
|
F值 |
0.992 |
14.526 |
0.798 |
9.827 |
0.872 |
3.532 |
9.658 |
4.373 |
0.790 |
4.993 |
0.794 |
4.631 |
|
P值 |
0.408 |
0.000 |
0.503 |
0.000 |
0.451 |
0.021 |
0.000 |
0.010 |
0.507 |
0.006 |
0.505 |
0.008 |
|
p 1：2 |
— |
0.793 |
— |
0.867 |
— |
0.359 |
0.000 |
0.398 |
— |
0.569 |
— |
0.401 |
|
1：3 |
— |
0.712 |
— |
0.358 |
— |
0.313 |
0.051 |
0.841 |
— |
0.529 |
— |
0.150 |
|
1：4 |
— |
0.000 |
— |
0.000 |
— |
0.003 |
0.944 |
0.017 |
— |
0.001 |
— |
0.045 |
|
2：3 |
— |
0.915 |
— |
0.451 |
— |
0.925 |
0.014 |
0.518 |
— |
0.952 |
— |
0.538 |
|
2：4 |
— |
0.000 |
— |
0.000 |
— |
0.033 |
0.000 |
0.002 |
— |
0.006 |
— |
0.007 |
|
3：4 |
— |
0.000 |
— |
0.000 |
— |
0.041 |
0.043 |
0.010 |
— |
0.007 |
— |
0.001 |
注： Sm为三尖瓣环收缩期峰值运动速度，Em为三尖瓣环舒张早期峰值运动速度，Am为三尖瓣环舒张晚期峰值运动速度，Em/Am为三尖瓣环舒张早期峰值运动速度/三尖瓣环舒张晚期峰值运动速度，余同前。
2.4 糖尿病病程与三尖瓣环Em/Am相关性分析：
病程与Em/Am呈负相关，r=-0.636，p<0.01。(见图4)
图4 糖尿病病程与三尖瓣环Em/Am相关性分析散点图
3. 讨论
3.1 糖尿病与冠心病的关系
近年来，随着人口老龄化及生活水平的提高，糖尿病及冠心病的发病率在逐年升高。糖尿病与冠心病的关系十分密切。糖尿病被视为冠心病的等危症[1]，而冠心病则是引起糖尿病患者死亡的最主要原因[2] ，糖尿病患者冠心病的发病率明显增高，约为非糖尿病患者的2-4倍[5] 。糖尿病作为一种代谢性疾病，多系统可受累，且易导致血管病变。糖尿病对冠状动脉损害的机制目前尚未明确，较普遍的观点是：糖尿病的异常代谢状态引致动脉功能不全，有关的异常包括慢性高血糖，胰岛素抵抗(ISR)和血脂紊乱。这些因素改变了多种类型的细胞功能，包括内皮细胞，平滑肌细胞和血小板，这种广泛的紊乱最终导致了动脉的损伤，使之易患动脉硬化[6,7]。本研究选取冠心病合并糖尿病的患者为观察对象，意在通过应用超声检测手段较全面评价这一高发病人群的右心功能。
3.2 右心评价指标的选定
组织多普勒成像(tissue Doppler imaging,TDI)是1992年由Mcdicken发明,是对传统彩色多普勒技术的改革,它以低速(小于10cm/s)的心肌组织为观察对象，将这些速度低、振幅高的回波信号通过降低总增益和经过通滤波器方法输送到自相关器估计速度，以二维彩色图像或频谱曲线形式将心脏运动的信息实时的显示出来[8]。TDI所显示的组织运动速度未超过由脉冲重复频率所决定的尼奎氏速度极限,故不会出现色彩倒错现象。因此TDI是基于多普勒频移原理定量估测心室壁运动的一种技术，它不受前后负荷影响、不依赖于心室几何学形态、也不依赖于心内膜的勾划,通过定量测定右心室心肌运动速度、三尖瓣环运动速度和时间间期等指标评价易受负荷状态影响的右心室的局部和整体功能变化[9-12]。TDI超声心动图作为有前途的检测心室功能的无创技术，已有研究将其用于检测右心室的收缩和舒张功能，及在犬模型测定等容收缩期心肌加速度[13]。
3.3 对研究结果的讨论
3.3.1 糖尿病及冠心病对心脏结构的影响
糖尿病血管病变分为糖尿病性大血管病变和糖尿病性微血管病变，就心脏而言，大血管病变是心脏表面的血管病变，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，微血管病变是心肌内的微血管病变，即糖尿病性心肌病，心肌微小血管内沉积着特有的PAS染色（Periodic Acid Shiff’s Reaction）阳性物质。血管基底膜肥厚、血管周围纤维组织增生，心肌内血管普遍狭窄、闭塞和扩张，心肌有轻度纤维化。在此基础上心肌存在弥漫小灶坏死，坏死逐渐纤维化形成纤维灶。糖尿病患者的心肌改变，不单纯由微小血管病变所致，可能与糖尿病自主神经损害有密切关系[14]。
糖尿病心脏病理发现有微血管病变者约占70%左右，主要累及心肌内直径70—150um的中小微血管。病理表现为[15]：①内皮增生、增厚伴乳突样突起、有时成桥形；②内皮下纤维增生，形成管壁环状或垫状增厚；③中小血管管壁内层有透明变性物质沉积和渗出，有时见于供应房室结和窦房结的小动脉内层；④小动脉内层下有粥样斑块增厚，伴胆固醇沉积和透明变性。
心肌内有较多PAS染色阳性的糖蛋白，更有较多结缔组织存在，呈灶性分布，冠状动脉内有较多脂肪、钙盐沉积，并有内皮、肌细胞增生，以致心脏增大、增重。由于心肌僵硬，出现心室舒张充盈量下降，舒张功能减低，左房压升高，左房增大，收缩不良，舒张受限，心搏量减低。
本研究选取左室收缩功能(LVEF)与对照组无明显差异的患者作为试验组，发现冠心病组、糖尿病组、冠心病合并糖尿病组的左房内径明显高于对照组，而右房上下径、右房左右径、左室舒张末期内径、右室舒张末期内径四组间无明显差异。与国内外报道相一致[16,17]。表明糖尿病及冠心病影响心脏结构中，左房改变首当其冲。
3.3.2 冠心病及糖尿病对右室收缩及舒张功能的影响
右室游离壁及室间隔右室面与三尖瓣环附着处均含有一定数量的心肌纤维，将取样容积置于该处可反映右室心肌在心室长轴方向上的运动，这种运动与右室的收缩与舒张功能密切相关。已有研究证实，三尖瓣环的心肌运动速度可以用来评价右室的收缩及舒张功能[9-12]。
Sm波是心室收缩使三尖瓣环向心尖运动产生的收缩期峰值运动速度，能够准确评价右心室长轴收缩功能。Sade[18]等认为三尖瓣环收缩期峰值运动速度Sm与磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)测得的RVEF呈明显正相关关系，证明三尖瓣环收缩期峰值运动速度Sm能代表右室的收缩功能。Ueti OM[19]等的研究亦得到相同结论。Em波是舒张早期右室主动松弛，三尖瓣环远离心尖产生的早期舒张速度，Am波是右房收缩使瓣环再次朝向心室产生的心房主动收缩充盈速度， 而且三尖瓣环舒张期运动速度Em、Am较三尖瓣血流更少受心脏前负荷的影响，能更直观地反映右室的舒张功能。
心肌舒张是一个能量依赖性过程，当右室结构改变、耗氧量增加、心肌缺血加重、局部室壁运动的不协调、这些因素综合作用导致舒张早期功能障碍。Em减低主要反映患者右室松弛速度减慢，Em/Am减低是患者右室舒张功能减低的一个指标，且在舒张功能不全三个阶段均表现为Em/Am<1，故可鉴别三尖瓣血流假性正常化。
Karamitsos[20]等研究发现由于糖尿病患者心肌弛缓障碍，舒张早期流经三尖瓣口的血流减少，Em值降低，由心房代偿性的对右室充盈增加，Am值增加，故Em/Am比值降低，且与对照组比较有明显意义，而Sm值无差异。提示舒张功能下降而收缩功能正常。随病情进一步发展，不可逆的糖尿病性微血管病变致使心肌持续缺血，心肌细胞炎性浸润、坏死、纤维化、残余心肌细胞肥大和斑痕形成，进而出现收缩功能障碍。
本研究显示，单纯冠心病组、单纯糖尿病组、糖尿病合并冠心病组三尖瓣环 Em/Am值依次减低且均低于对照组。冠心病组、糖尿病组、冠心病合并糖尿病组三尖瓣环Sm与对照组比较差异无统计学意义。提示单纯冠心病组、单纯糖尿病组、冠心病合并糖尿病组与对照组比较右心舒张功能下降。冠心病合并糖尿病似乎存在加重了原有冠心病或糖尿病的右心舒张功能不全的趋势，但三组间Em/Am值差异无统计学意义，尚需进一步加大样本含量进行研究。单纯冠心病组、单纯糖尿病组、糖尿病合并冠心病组与对照组比较右心收缩功能并无改变。上述结果与国内外报道糖尿病早期发生舒张功能障碍而无收缩功能改变，舒张功能受损早于收缩功能的说法相一致[21]。
本研究还发现，单纯冠心病组、单纯糖尿病组、糖尿病合并冠心病组左房内径大于对照组，二尖瓣E/A比值及三尖瓣环Em/Am比值低于对照组，而右房内径与对照组无差异。提示冠心病组、糖尿病组、冠心病合并糖尿病组出现左心舒张功能不全时，同时伴有左房的增大；而出现右心舒张功能不全时，并没有出现右房的增大。上述结果的出现考虑与左右心结构不同有关，左心为肌性器官、形状规则且对称，而右心为容量器官、形状不规则。提示我们不能完全照搬研究左心结构和功能的方法去研究右心。
3.3.3 糖尿病病程与三尖瓣环Em/Am的相关性
本研究显示，糖尿病组患者病程与三尖瓣环Em/Am呈负相关。随着糖尿病病程的延长，心脏舒张功能受损越严重。这与国外文献报道糖尿病病程与心脏舒张功能呈负相关结论相一致[22]。就其分析，糖尿病患者由于长期血糖、血脂代谢紊乱及心肌内微血管中透明变性物质沉积，引起冠状动脉硬化，冠状小血管腔狭窄，心肌组织内局灶性坏死，继之纤维化，形成疤痕组织，使心肌肥厚，硬度增加，造成心肌顺应性减退，导致舒张功能障碍。此外，由于长期代谢紊乱可致心脏植物神经功能调节障碍，引起心率及血液动力学方面的调节障碍，也是致心肌顺应性降低的因素之一。如果老年糖尿病患者病程短，早发现、早治疗，及时控制血糖，对心肌损害就不明显。因此，笔者认为糖尿病的及早发现及治疗，直接关系到糖尿病患者的生存质量。超声心动图作为一种无创性心脏功能检查的方法，是及早发现糖尿病患者、糖尿病合并冠心病患者心脏功能改变的敏感指标，特别是对早期舒张功能障碍的测定，以及中晚期收缩功能障碍的监测，给临床医师提供可靠的诊断依据，为糖尿病并发症的早期防治及疗效观察提供科学的依据。
4. 本研究的局限性
TDI技术是基于多普勒频移原理基础之上，必然会受到声束与室壁运动夹角的影响，同时呼吸运动、仪器增益调节、心脏在心动周期的整体运动也会造成一定的影响。因此虽在检查中要求受检者平静呼吸，尽量减小呼吸运动影响，选择适宜增益，减小噪声，但仍可能对结果形成一定的影响；本研究样本例数仍显偏小，未能对冠心病及糖尿病的病程及严重程度作进一步分组，可能致使部分结果未能充分显示。
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YX00536
qihuiying0516@gmail.com
组织多普勒成像技术评价冠心病合并糖尿病患者的右心功能
齐惠英 周长钰
[摘要] 目的：应用组织多普勒成像(TDI)技术评价冠心病合并糖尿病患者的右室舒缩功能。方法：选取冠心病患者51例、糖尿病患者30例、冠心病合并糖尿病患者46例作为三个试验组，同时选取门诊健康体检者40例作为对照组。行常规二维超声心动图检查，测量左房内径(LA)、左室舒张末期内径(LVED)、右室舒张末期内径(RVED)、左室射血分数(LVEF)、右房上下径(RA1) 、右房左右径(RA2)、二尖瓣血流E/A比值(MV E/A)。转入TDI模式，测量三尖瓣外侧瓣环及隔瓣环收缩期峰值运动速度(Sm)、舒张早期峰值运动速度(Em)及舒张晚期峰值运动速度(Am)，并计算Em /Am，取2个位点平均值代表瓣环的整体运动速度。结果：三个试验组LA均较对照组升高(p<0.05)，MV E/A均较对照组降低(p<0.001)。三个试验组三尖瓣环Em、Em/Am较对照组降低(p<0.05)。糖尿病病程与三尖瓣环Em/Am呈负相关(r=-0.636，p<0.01)。结论：1.冠心病、糖尿病及二病并存的患者在左室收缩功能(EF)无明显差异时，即表现出左室和右室的舒张功能减退，而右室收缩功能指标(Sm)未见明显变化。提示该两种疾病主要或首先表现为对心室舒张功能的影响。2. 糖尿病病程长短可能是影响右室舒张功能的因素之一。
[关键词] 组织多普勒成像； 冠心病； 糖尿病； 右心功能
Evaluation of Right Ventricular Function in Patients with Coronary Heart Disease and Diabetes Mellitus by Tissue Doppler Imaging
QI Hui-ying1, ZHOU Chang-yu2
(1.Department of Cardiology, The Third Hospital of Tianjin, Tianjin, 300250 2.The Second Hospital of Tianjin Medical University)
ABSTRACT Objective: The aim of the study was evaluation of right ventricular function in patients of coronary heart disease (CHD) with diabetes mellitus (DM) by tissue Doppler imaging (TDI). Methods: Echocardiography were performed in 51 patients with CHD(CHD group), 30 patients with DM(DM group), 46 patients with CHD and DM(CHD and DM group) and 40 normal subjects(control group, NC). Left atrial diameter (LA), left ventricular end diastolic diameter (LVED), right ventricular end diastolic diameter (RVED), left ventricular ejection fraction (LVEF), right atrial diameter (RA) and mitral valve E/A ratio (MV E/A) were measured by conventional two- dimensional echocardiography. Peak systolic and early and late diastolic velocities of the tricuspid annulus were recorded at the RV free wall and RV side of inter- ventricular septum by TDI. Results: LA of three experimental groups were larger than NC (p<0.05). MV E/A of them were lower than NC (p<0.001). Em and Em/Am of tricuspid annulus of three experimental groups were lower than NC(p<0.05). The course of DM was negatively correlated with Em/Am of tricuspid annulus (r=-0.636，p<0.01). Conclusion:1.While left ventricular systolic function (LVEF) of CHD group, DM group and CHD and DM group was no statistical significance, the left and right ventricular diastolic function of them were impaired. But the right ventricular systolic function index (Sm) of them was no significant change. It suggests that the two diseases mainly or firstly affect ventricular diastolic function.2. The course of DM may be one of the factors to affect the right ventricular diastolic function.
KEY WORDS tissue Doppler imaging; coronary heart disease; diabetes mellitus; right ventricular function
近年来，随着人口老龄化及生活水平的提高，冠心病及糖尿病的发病率在逐年升高。糖尿病被视为冠心病的等危症[1]，而冠心病则是引起糖尿病患者死亡的主要原因之一[2]。由于两病关系密切且常合并存在，使正确认识及评价冠心病合并糖尿病所致心脏结构和功能改变突显重要。长期以来，人们对左心功能的评价远多于右心，更鉴于右心室的解剖特点和其复杂的几何构型，较难准确评价其大小、形态和功能，故对右心室的功能评价远未受到应有的关注。近年来，随着对右心功能的逐渐重视及研究技术的提高，已有同行学者在小样本研究中报道冠状动脉疾病并伴有明显心力衰竭的患者,右心室射血分数是其死亡率的一个预测因子[3]。SAVE试验(the Survival and Ventricular Enlargement trial)也表明右心室功能可独立地预测死亡率和心力衰竭的进展[4]。因此,在重视左心室功能的同时,也应注重右心室功能的变化。因目前研究冠心病合并糖尿病右心功能的文章极少，本文旨在应用组织多普勒成像技术来评价冠心病合并糖尿病患者的右心功能。
1. 对象和方法
1.1 研究对象
选取2008年9月至2010年2月天津医科大学第二医院心脏科超声心动图室行超声心动图检查的住院患者共127例作为试验组，分为冠心病组(CHD组)、糖尿病组(DM组)及冠心病合并糖尿病组(CHD+DM组)三个试验组。冠心病组：51例，年龄44~76岁，平均61.5±8.3岁，其中男性28例，女性23例。糖尿病组：30例，年龄42~74岁，平均60.1±7.6岁，其中男性16例，女性14例。糖尿病病程为1~28年，平均10.74±5.90年。冠心病合并糖尿病组：46例，年龄42~81岁，平均63.2±9.2岁，其中男性24例，女性22例。同期选取门诊健康体检者40例作为对照组(NC组)，年龄40~68岁，平均59.3±8.3岁，其中男性21例，女性19例。
入选标准：①窦性心律、心率50-90次/分。②冠心病组：冠状动脉造影检查显示冠状动脉狭窄>50%且尚未发生冠状动脉完全闭塞，心肌酶及血清心肌标志物无升高。③糖尿病组：符合WHO2001年糖尿病诊断标准之一，即：a.出现糖尿病症状加随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L；b.空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L；c.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。或病史记载有糖尿病史，服用降糖药或皮下注射胰岛素而血糖正常者。④冠心病合并糖尿病组：符合上述冠心病及糖尿病诊断标准。⑤对照组：无冠心病及糖尿病病史，经临床检查、化验、X线、心电图及超声心动图检查均无异常者。
排除标准：排除心肌炎、心肌病、肺心病、风心病、高血压、心房颤动及陈旧性心肌梗死。排除合并有慢性阻塞性肺疾病、急慢性肾衰、风湿免疫系统疾病及肿瘤等疾病。
1.2 仪器 采用美国通用公司生产的GE Vivid 7 Dimension超声诊断仪及M3S探头，探头频率1.7～3.4MHz，该机内置数字超声工作站，可行组织速度成像（TVI）检测。
1.3 研究方法
1.3.1 采集基本资料： 采集所有入选者包括年龄、性别、身高、体重、心率、血压等基本资料，利用身高和体重计算出体重指数。
1.3.2 超声心动图检查：
1.3.2.1 常规二维切面检查：
受检者取平卧位或左侧卧位，平静呼吸，连接监测心电图，记录胸骨旁左室长轴切面，心尖四腔心切面。于左室长轴切面测量左房内径(LA)、左室舒张末期内径(LVED)、右室舒张末期内径(RVED)。于心尖四腔心切面应用单平面Simpson方法测量左室射血分数(LVEF)、右房上下径(RA1) 、右房左右径(RA2)。并通过二尖瓣血流频谱测量二尖瓣血流E/A比值(MV E/A)。(见图1)
A.左室长轴切面 B.心尖四腔心切面
测量LA、LVED、RVED 测量LVEF、RA1、RA2
图1 二维超声心动图切面
1.3.2.2 组织多普勒检查：
转入TVI条件， 获取清晰心尖四腔心切面测量：三尖瓣外侧瓣瓣环(三尖瓣环与右室游离壁结合处)及三尖瓣隔瓣瓣环(三尖瓣环与室间隔右室侧结合处) 收缩期峰值运动速度Sm、舒张早期峰值运动速度Em及舒张晚期峰值运动速度Am，并计算E m /A m。计算2个位点平均值代表瓣环的整体运动速度。(见图2)
A 三尖瓣外侧瓣环取样点 B 三尖瓣隔瓣环取样点
图2 三尖瓣环各位点TVI速度测值
1.4 统计学方法：使用SPSS13.0进行统计软件分析，计量资料以均数±标准差（ˉ(x)±s）表示。多组均数之间比较在方差齐的情况下采用方差分析，如方差分析差异具有统计学意义，再用LSD法进行两两比较。计数资料比较采用х2检验。相关分析，方差齐采用Pearson积差相关，方差不齐采用Speaman秩相关。以p＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1临床资料比较 四组的年龄、性别构成比、心率、收缩压及舒张压水平无统计学差异(p＞0.05)。三个试验组的体重指数均明显高于对照组(p＜0.01)，而三个试验组间体重指数无明显差异(p＞0.05)。（见表1）
表1 各组临床资料比较（ˉ(x)±s）
|
|
n |
Age(year) |
Sex(M/F) |
HR(bpm) |
SBP(mmHg) |
DBP(mmHg) |
BMI(kg/m2) |
|
CHD组 |
51 |
61.5±8.3 |
28/23 |
70.8±8.1 |
123.1± 9.6 |
71.0± 8.2 |
26.01±2.48* |
|
DM组 |
30 |
60.1±7.6 |
16/14 |
75.1±7.2 |
128.4±10.4 |
73.2±10.3 |
26.22±1.55* |
|
CHD+DM组 |
46 |
63.2±9.2 |
24/22 |
73.1±8.6 |
125.9±10.0 |
72.8± 9.6 |
26.32±1.98* |
|
NC组 |
40 |
59.3±8.3 |
21/19 |
73.6±9.2 |
123.8±12.5 |
70.9± 9.7 |
23.81±2.21 |
|
F (х2)值 |
— |
0.643 |
0.086 |
0.872 |
1.773 |
1.524 |
4.545 |
|
P值 |
— |
0.593 |
0.993 |
0.451 |
0.170 |
0.225 |
0.008 |
注：n为例数， Age为年龄，Sex为性别，M为男性，F为女性， HR为心率，SBP为收缩压，DBP为舒张压，BMI为体重指数。CHD组为冠心病组，DM组为糖尿病组，CHD+DM组为冠心病合并糖尿病组，NC组为对照组。1为冠心病组，2为糖尿病组，3为冠心病合并糖尿病组，4为对照组。
*：与对照组比较p＜0.01。
2.2二维超声测值比较 四组左室舒张末期内径、右室舒张末期内径、右房上下径、右房左右径、左室射血分数水平之间差异无统计学意义（p＞0.05）。三个试验组的左房内径明显高于对照组（p＜0.001），三个试验组的二尖瓣血流E/A比值明显低于对照组（p＜0.001），而前三者之间两两比较差异均无统计学意义（p＞0.05）。（见表2）
2.3 组织多普勒检查 四组三尖瓣隔瓣环、三尖瓣外侧瓣环及三尖瓣环整体收缩期峰值运动速度(Sm)差异均无统计学意义（p＞0.05）。三个试验组三尖瓣隔瓣环、外侧瓣环及瓣环整体舒张早期峰值运动速度（Em）、三尖瓣环舒张早期峰值运动速度/三尖瓣环舒张晚期峰值运动速度（Em/Am）均较对照组减低（p＜0.01），而三个试验组三尖瓣隔瓣环、外侧瓣环及瓣环整体Em及Em/Am差异均无统计学意义（p＞0.05）。（见表3）
表2 各组二维测值比较（ˉ(x)±s）
|
|
LA(mm) |
LVED(mm) |
RVED(mm) |
RA1(mm) |
RA2(mm) |
LVEF(%) |
MV E/A |
|
CHD组 |
33.55±4.54* |
45.99±4.92 |
19.82±2.41 |
60.53±7.75 |
29.72±5.47 |
60.58±5.65 |
0.86±0.28* |
|
DM组 |
34.12±4.03* |
47.04±5.92 |
20.04±3.24 |
60.63±7.61 |
27.33±6.02 |
58.67±5.72 |
0.83±0.19* |
|
CHD+DM |
35.73±3.98* |
48.12±6.84 |
20.43±3.56 |
60.84±7.91 |
28.79±6.14 |
58.31±6.12 |
0.79±0.37* |
|
NC组 |
28.48±2.06 |
47.30±3.49 |
19.27±2.40 |
60.85±7.88 |
26.88±4.60 |
62.85±5.43 |
1.37±0.23 |
|
F值 |
9.133 |
0.790 |
0.794 |
0.992 |
1.451 |
1.524 |
13.828 |
|
P值 |
0.000 |
0.507 |
0.505 |
0.408 |
0.244 |
0.225 |
0.000 |
注：LA为左房内径，LVED为左室舒张末期内径，RVED为右室舒张末期内径，RA1为右房上下径，RA2为右房左右径，LVEF为左室射血分数，MV E/A为二尖瓣血流E/A比值， *：与对照组比较p＜0.01。
表3 各组三尖瓣环TVI速度比较（ˉ(x)±s）
|
|
三尖瓣隔瓣环 |
三尖瓣外侧瓣环 |
三尖瓣环整体 |
|||||||||
|
组别 |
Sm(cm/s) |
Em(cm/s) |
Am(cm/s) |
Em/Am |
Sm(cm/s) |
Em(cm/s) |
Am(cm/s) |
Em/Am |
Sm(cm/s) |
Em(cm/s) |
Am(cm/s) |
Em/Am |
|
CHD组 |
5.79±1.22 |
4.35±1.51 |
6.86±1.51 |
0.66±0.26 |
8.79±1.44 |
6.32±2.22 |
9.28±2.30 |
0.66±0.12 |
7.29±2.01 |
5.34±2.13 |
8.04±2.27 |
0.70±0.37 |
|
DM组 |
5.97±1.35 |
4.49±1.44 |
6.87±1.67 |
0.66±0.12 |
9.65±1.69 |
6.91±2.53 |
12.15±2.06 |
0.56±0.17 |
7.81±2.39 |
5.70±2.38 |
9.51±3.25 |
0.61±0.15 |
|
CHD+DM组 |
5.66±1.32 |
4.54±2.10 |
6.97±1.60 |
0.60±0.27 |
9.34±2.06 |
6.98±2.42 |
10.54±2.66 |
0.74±0.35 |
7.20±2.76 |
5.76±2.57 |
9.37±3.09 |
0.56±0.31 |
|
NC组 |
6.34±1.12 |
6.92±1.76 |
7.41±1.02 |
0.95±0.27 |
9.53±1.56 |
8.31±1.28 |
9.24±1.96 |
0.93±0.20 |
7.99±2.06 |
7.62±1.68 |
8.83±2.11 |
0.94±0.24 |
|
F值 |
0.992 |
14.526 |
0.798 |
9.827 |
0.872 |
3.532 |
9.658 |
4.373 |
0.790 |
4.993 |
0.794 |
4.631 |
|
P值 |
0.408 |
0.000 |
0.503 |
0.000 |
0.451 |
0.021 |
0.000 |
0.010 |
0.507 |
0.006 |
0.505 |
0.008 |
|
p 1：2 |
— |
0.793 |
— |
0.867 |
— |
0.359 |
0.000 |
0.398 |
— |
0.569 |
— |
0.401 |
|
1：3 |
— |
0.712 |
— |
0.358 |
— |
0.313 |
0.051 |
0.841 |
— |
0.529 |
— |
0.150 |
|
1：4 |
— |
0.000 |
— |
0.000 |
— |
0.003 |
0.944 |
0.017 |
— |
0.001 |
— |
0.045 |
|
2：3 |
— |
0.915 |
— |
0.451 |
— |
0.925 |
0.014 |
0.518 |
— |
0.952 |
— |
0.538 |
|
2：4 |
— |
0.000 |
— |
0.000 |
— |
0.033 |
0.000 |
0.002 |
— |
0.006 |
— |
0.007 |
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3：4 |
— |
0.000 |
— |
0.000 |
— |
0.041 |
0.043 |
0.010 |
— |
0.007 |
— |
0.001 |
注： Sm为三尖瓣环收缩期峰值运动速度，Em为三尖瓣环舒张早期峰值运动速度，Am为三尖瓣环舒张晚期峰值运动速度，Em/Am为三尖瓣环舒张早期峰值运动速度/三尖瓣环舒张晚期峰值运动速度，余同前。
2.4 糖尿病病程与三尖瓣环Em/Am相关性分析：
病程与Em/Am呈负相关，r=-0.636，p<0.01。(见图4)
图4 糖尿病病程与三尖瓣环Em/Am相关性分析散点图
3. 讨论
3.1 糖尿病与冠心病的关系
近年来，随着人口老龄化及生活水平的提高，糖尿病及冠心病的发病率在逐年升高。糖尿病与冠心病的关系十分密切。糖尿病被视为冠心病的等危症[1]，而冠心病则是引起糖尿病患者死亡的最主要原因[2] ，糖尿病患者冠心病的发病率明显增高，约为非糖尿病患者的2-4倍[5] 。糖尿病作为一种代谢性疾病，多系统可受累，且易导致血管病变。糖尿病对冠状动脉损害的机制目前尚未明确，较普遍的观点是：糖尿病的异常代谢状态引致动脉功能不全，有关的异常包括慢性高血糖，胰岛素抵抗(ISR)和血脂紊乱。这些因素改变了多种类型的细胞功能，包括内皮细胞，平滑肌细胞和血小板，这种广泛的紊乱最终导致了动脉的损伤，使之易患动脉硬化[6,7]。本研究选取冠心病合并糖尿病的患者为观察对象，意在通过应用超声检测手段较全面评价这一高发病人群的右心功能。
3.2 右心评价指标的选定
组织多普勒成像(tissue Doppler imaging,TDI)是1992年由Mcdicken发明,是对传统彩色多普勒技术的改革,它以低速(小于10cm/s)的心肌组织为观察对象，将这些速度低、振幅高的回波信号通过降低总增益和经过通滤波器方法输送到自相关器估计速度，以二维彩色图像或频谱曲线形式将心脏运动的信息实时的显示出来[8]。TDI所显示的组织运动速度未超过由脉冲重复频率所决定的尼奎氏速度极限,故不会出现色彩倒错现象。因此TDI是基于多普勒频移原理定量估测心室壁运动的一种技术，它不受前后负荷影响、不依赖于心室几何学形态、也不依赖于心内膜的勾划,通过定量测定右心室心肌运动速度、三尖瓣环运动速度和时间间期等指标评价易受负荷状态影响的右心室的局部和整体功能变化[9-12]。TDI超声心动图作为有前途的检测心室功能的无创技术，已有研究将其用于检测右心室的收缩和舒张功能，及在犬模型测定等容收缩期心肌加速度[13]。
3.3 对研究结果的讨论
3.3.1 糖尿病及冠心病对心脏结构的影响
糖尿病血管病变分为糖尿病性大血管病变和糖尿病性微血管病变，就心脏而言，大血管病变是心脏表面的血管病变，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，微血管病变是心肌内的微血管病变，即糖尿病性心肌病，心肌微小血管内沉积着特有的PAS染色（Periodic Acid Shiff’s Reaction）阳性物质。血管基底膜肥厚、血管周围纤维组织增生，心肌内血管普遍狭窄、闭塞和扩张，心肌有轻度纤维化。在此基础上心肌存在弥漫小灶坏死，坏死逐渐纤维化形成纤维灶。糖尿病患者的心肌改变，不单纯由微小血管病变所致，可能与糖尿病自主神经损害有密切关系[14]。
糖尿病心脏病理发现有微血管病变者约占70%左右，主要累及心肌内直径70—150um的中小微血管。病理表现为[15]：①内皮增生、增厚伴乳突样突起、有时成桥形；②内皮下纤维增生，形成管壁环状或垫状增厚；③中小血管管壁内层有透明变性物质沉积和渗出，有时见于供应房室结和窦房结的小动脉内层；④小动脉内层下有粥样斑块增厚，伴胆固醇沉积和透明变性。
心肌内有较多PAS染色阳性的糖蛋白，更有较多结缔组织存在，呈灶性分布，冠状动脉内有较多脂肪、钙盐沉积，并有内皮、肌细胞增生，以致心脏增大、增重。由于心肌僵硬，出现心室舒张充盈量下降，舒张功能减低，左房压升高，左房增大，收缩不良，舒张受限，心搏量减低。
本研究选取左室收缩功能(LVEF)与对照组无明显差异的患者作为试验组，发现冠心病组、糖尿病组、冠心病合并糖尿病组的左房内径明显高于对照组，而右房上下径、右房左右径、左室舒张末期内径、右室舒张末期内径四组间无明显差异。与国内外报道相一致[16,17]。表明糖尿病及冠心病影响心脏结构中，左房改变首当其冲。
3.3.2 冠心病及糖尿病对右室收缩及舒张功能的影响
右室游离壁及室间隔右室面与三尖瓣环附着处均含有一定数量的心肌纤维，将取样容积置于该处可反映右室心肌在心室长轴方向上的运动，这种运动与右室的收缩与舒张功能密切相关。已有研究证实，三尖瓣环的心肌运动速度可以用来评价右室的收缩及舒张功能[9-12]。
Sm波是心室收缩使三尖瓣环向心尖运动产生的收缩期峰值运动速度，能够准确评价右心室长轴收缩功能。Sade[18]等认为三尖瓣环收缩期峰值运动速度Sm与磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)测得的RVEF呈明显正相关关系，证明三尖瓣环收缩期峰值运动速度Sm能代表右室的收缩功能。Ueti OM[19]等的研究亦得到相同结论。Em波是舒张早期右室主动松弛，三尖瓣环远离心尖产生的早期舒张速度，Am波是右房收缩使瓣环再次朝向心室产生的心房主动收缩充盈速度， 而且三尖瓣环舒张期运动速度Em、Am较三尖瓣血流更少受心脏前负荷的影响，能更直观地反映右室的舒张功能。
心肌舒张是一个能量依赖性过程，当右室结构改变、耗氧量增加、心肌缺血加重、局部室壁运动的不协调、这些因素综合作用导致舒张早期功能障碍。Em减低主要反映患者右室松弛速度减慢，Em/Am减低是患者右室舒张功能减低的一个指标，且在舒张功能不全三个阶段均表现为Em/Am<1，故可鉴别三尖瓣血流假性正常化。
Karamitsos[20]等研究发现由于糖尿病患者心肌弛缓障碍，舒张早期流经三尖瓣口的血流减少，Em值降低，由心房代偿性的对右室充盈增加，Am值增加，故Em/Am比值降低，且与对照组比较有明显意义，而Sm值无差异。提示舒张功能下降而收缩功能正常。随病情进一步发展，不可逆的糖尿病性微血管病变致使心肌持续缺血，心肌细胞炎性浸润、坏死、纤维化、残余心肌细胞肥大和斑痕形成，进而出现收缩功能障碍。
本研究显示，单纯冠心病组、单纯糖尿病组、糖尿病合并冠心病组三尖瓣环 Em/Am值依次减低且均低于对照组。冠心病组、糖尿病组、冠心病合并糖尿病组三尖瓣环Sm与对照组比较差异无统计学意义。提示单纯冠心病组、单纯糖尿病组、冠心病合并糖尿病组与对照组比较右心舒张功能下降。冠心病合并糖尿病似乎存在加重了原有冠心病或糖尿病的右心舒张功能不全的趋势，但三组间Em/Am值差异无统计学意义，尚需进一步加大样本含量进行研究。单纯冠心病组、单纯糖尿病组、糖尿病合并冠心病组与对照组比较右心收缩功能并无改变。上述结果与国内外报道糖尿病早期发生舒张功能障碍而无收缩功能改变，舒张功能受损早于收缩功能的说法相一致[21]。
本研究还发现，单纯冠心病组、单纯糖尿病组、糖尿病合并冠心病组左房内径大于对照组，二尖瓣E/A比值及三尖瓣环Em/Am比值低于对照组，而右房内径与对照组无差异。提示冠心病组、糖尿病组、冠心病合并糖尿病组出现左心舒张功能不全时，同时伴有左房的增大；而出现右心舒张功能不全时，并没有出现右房的增大。上述结果的出现考虑与左右心结构不同有关，左心为肌性器官、形状规则且对称，而右心为容量器官、形状不规则。提示我们不能完全照搬研究左心结构和功能的方法去研究右心。
3.3.3 糖尿病病程与三尖瓣环Em/Am的相关性
本研究显示，糖尿病组患者病程与三尖瓣环Em/Am呈负相关。随着糖尿病病程的延长，心脏舒张功能受损越严重。这与国外文献报道糖尿病病程与心脏舒张功能呈负相关结论相一致[22]。就其分析，糖尿病患者由于长期血糖、血脂代谢紊乱及心肌内微血管中透明变性物质沉积，引起冠状动脉硬化，冠状小血管腔狭窄，心肌组织内局灶性坏死，继之纤维化，形成疤痕组织，使心肌肥厚，硬度增加，造成心肌顺应性减退，导致舒张功能障碍。此外，由于长期代谢紊乱可致心脏植物神经功能调节障碍，引起心率及血液动力学方面的调节障碍，也是致心肌顺应性降低的因素之一。如果老年糖尿病患者病程短，早发现、早治疗，及时控制血糖，对心肌损害就不明显。因此，笔者认为糖尿病的及早发现及治疗，直接关系到糖尿病患者的生存质量。超声心动图作为一种无创性心脏功能检查的方法，是及早发现糖尿病患者、糖尿病合并冠心病患者心脏功能改变的敏感指标，特别是对早期舒张功能障碍的测定，以及中晚期收缩功能障碍的监测，给临床医师提供可靠的诊断依据，为糖尿病并发症的早期防治及疗效观察提供科学的依据。
4. 本研究的局限性
TDI技术是基于多普勒频移原理基础之上，必然会受到声束与室壁运动夹角的影响，同时呼吸运动、仪器增益调节、心脏在心动周期的整体运动也会造成一定的影响。因此虽在检查中要求受检者平静呼吸，尽量减小呼吸运动影响，选择适宜增益，减小噪声，但仍可能对结果形成一定的影响；本研究样本例数仍显偏小，未能对冠心病及糖尿病的病程及严重程度作进一步分组，可能致使部分结果未能充分显示。
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