刘志高  王宗喜  渠时学   

江苏丰县人民医院 普外科     江苏 丰县221700

E-mail:jsfxlzg2008@163.com  移动电话 13775909682

【摘要】  目的：探讨腹腔引流在脾切除术后应用的必要性。  方法：回顾性分析我院普外科自2005年6月~2009年6月连续实施的210例脾切除术患者按时间顺序分成引流组（120例），，和非引流组（90例）。分析比较患者术前因素，术中因素术后并发症和住院时间。 结果：两组患者术前各项指标较为接近，差异无统计学意义（p>0.05）。术后并发症具备可比性，引流组和非引流组，死亡率分别为0.8%和1.1%，异无统计学意义（χ2=0.042，p>0.05）外科并发症引流组明显高于非一流组，尤其胸腔积液和腹水渗出，两组比较差异有统计学意义（p<0.05）；其余的外科并发症差异无统计学意义p>0.05)。两组患者的内科学并发症发生率比较，差异无统计学意义。（χ2=0.338， p>0.05）住院时间引流组（13.1±5.2）天，非引流组（11.4±5.6）天，差异比较无统计学意义 (t=1.918, p>0.05)。结论：本组结果表明脾切除后放置腹腔引流没有必要，甚至会增加术后并发症。

【关键词】  腹腔引流术  ；脾切除术   ；术后并发症

The study on the application of abdominal drainage after  spleen  resection Liu Zhigao  Wang Zongxi Qu Shixue  Department of Surgery,Fengxian People’s  Hospital,Jiangsu 221700,China

Corresponding author: Liu Zhigao, E-mail:jsfxlzg2008@163.com

[Abstract]  Objective  To investigate the application of abdominal drainage after spleen  resection. .Methods From 2005 June to June 2009,210 consecutively admitted patients undergoing spleen  resection by the same surgical team were chronologically allocated into drainage group (120) and non-drainage group(90). Patient’s preoperative characteristics, operation-related factors,postoperative complications and hospital stay were compared between the two group. Results Postoperative complications were comparable between the two groups,which was not significantly different among preoperative characteristics and operation-related factors(p>0.05). Mortality was 0.8% in drainage group and 1.1% in non-drainage group ,again, the difference was not significant（χ2=0.042，p>0.05）.Surgical complications were significantly higher in drainage group than in non-drainage group, especially for pleural effusion and ascites occurrence(p<0.05).Internal medicine two groups of patients the incidence of medical complications compared with no significant difference （χ2=0.338， p>0.05）.The hospital stay was significantly longer in the group(13.1±5.2）days than non-drainage group（11.4±5.6）days. .Conclusion Postoperative abdominal drainage is not necessary for patients undergoing spleen  resection,furthermore,abdominal drainage increases postoperative complications.

Key words :Abdominal drainage; Spleen  resection ; Postoperative complications

自1859年Chassaignac首次提出应用软质橡胶皮引流，1905年Yettss使用和观察腹腔引流管的作用，为腹腔引流管的应用奠定了基础，腹部引流以成为腹部外科的基本技术之一，脾脏切除也不例外^【1】。脾脏是腹部血液最丰富的器官之一，与周围脏器关系密切，特别是肝硬化门静脉高压的病人，脾周围血管的开放以及与周围组织的粘连，因此脾切除术后应用腹腔引流的主要目的是防止膈下积液，和监测术后出血，预防肝硬化引起的腹水。近年来有人提出脾切除后可不放置引流^【2】。为了探讨脾切除术后腹腔引流应用的必要性，对我院普外科210例连续实施的患者进行分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料  我院普外科自2005年6月至2009年6月共实施脾切除238例按时间顺序分成腹腔引流组合非腹腔引流组，引流组采取直径0.8cm的乳胶引流管。28例未列入统计分析：其中胸腹联合伤12例，合并腹腔空腔脏器破裂严重污染8例，合并肝脏破裂、胰腺断裂3例，消化道肿瘤根治同时切除脾脏胰尾5例。将210例患者按时间顺序引流组120例；和非引流组90例。患者术前的基本情况和原发疾病见表一。实施手术、手术时间，术中输血见表二。术后内外科并发症、死亡率和住院时间见表三。

1.2统计学方法

两组间采用百分数的数据使用χ2检验，采用.x ±s表示数据进行t检验。采用SPSS13.0统计软件进行分析。

2结果

表一从年龄，性别，原发疾病等基本情况看两组比较接近无明显差异。实施手术情况，手术时间，术中出血，输血情况亦无明显差异。表一结果说明两组间术前和术中条件比较差异无统计学意义 ，具有可比性。术后情况如表二所示，两组各有一例死亡病例，死亡率分别为0.8%和1.1%，异无统计学意义（χ2=0.042，p>0.05）外科并发症引流组明显高于非一流组（35.0%  ，11.1%）尤其胸腔积液（9.2%  2.2%）和腹水渗出（13.3%  0%），两组比较差异有统计学意义（p<0.05）；其余的外科并发症差异无统计学意义p>0.05)。两组患者的内科并发症发生率比较，差异无统计学意义。（χ2=0.338， p>0.05）住院时间引流组（13.1±5.2）天，非引流组（11.4±5.6）天，差异比较无统计学意义 (t=1.918, p>0.05)。

表一   两组患者临床资料及手术情况

注a采用t检验；b采用χ2检验

表二  二组患者术后并发症

注a采用t检验；b采用χ2检验

3讨论

腹腔引流术作为腹部外科最重要基本技术之一，以广泛应用于各种腹部手术。由于我国肝炎后肝硬化居高不下，以及车辆急增导致交通事故增多伤及脾脏，行脾切除病例近年明显增多。脾切除后脾窝常规放置引流作为手术的一个标准程序。近年来有不少争议。研究表明脾切除后放置腹腔引流不但不能减少术后并发症反而会增加并发症延长住院时间，因为随着现在诊疗技术的不断提高，以及操作技术的改进使原来的一些术后并发症可以避免。现就预防性应用腹腔引流在脾切除几个关键问题；防止膈下积液；术后大出血；引流肝硬化引起的腹水，预防腹腔积液导致腹水渗出和刀口裂开；以及术后发热门静脉血栓形成等进行进行比较分析。

3.1防止膈下积液：腹腔引流的一个主要目的是防止膈下积液。本组病例结果所示在引流组比非引流组有更更高的膈下率发生，但无统计学意义。另外反而有更高的左胸腔积液发生（p<0.05）差异有统计学意义。因此，预防性应用腹腔引流不能阻止膈下积液的发生，反而增加膈下积液的发生和胸腔积液的发生，有人认为腹腔引流管并不能保持其长时间的有效引流作用，通常48小时后被组织包裹或堵塞^【3】。而引流管的刺激作用可能引起膈下和胸腔积液的主要原因，本组5例引流组病人需行2次以上胸穿抽取胸水。

3.2观察术后大出血：腹腔引流的一个主要目的是识别和监测腹腔出血。术后大出血是脾切除术后最凶险的并发症，短时间内使病人休克威胁病人生命。本组病例结果所示在引流组和非引流组亦无统计学意义（p>0.05）。本组共3例病人因术后大出血而行二次手术止血，其中引流组一例引流管短时间内见大量血液引流同时血压下降，而另一例监护中发现病人血压下降，血色素下降，心电监护心率加快，而引流管无明显血液引流，行腹穿抽出不凝血证实引流管堵塞行手术治疗，非引流组一例通过监护中监测同样能发现大出血的发生。

3.3引流腹水：脾切除术相当比例病人为肝硬化门静脉高压引流腹水是放置引流管的另一个目的。本组病例显示是否引流腹水对刀口的裂开率和愈合无明显影响，差异无统计学意义(p>0.05)。相反腹腔引流组腹水渗漏明显高于非引流组，主要是引流管不畅，从引流管边缘切口渗出，差异有统计学意义。拔管时大量腹水从引流管切口外流需要二次缝合引流发切口，增加了病人的痛苦和感染机会，引流口缝线和主刀口不能同时拆线延长住院时间，增加住院费用。非引流组有腹水者多采用输血漿、白蛋白及利尿处理，对偶有大量腹水产生者，可采用穿刺引流。

3.4防止术后发热：术后发热是脾切除术后另一常见并发症，特别是肝硬化门静脉高压病人。本组资料显示虽然引流组发生率落低但无统计学意义（p>0.05）脾切除术后发热一般认为与脾周围炎、脾脏与周围粘连以及术中损伤胰尾有密切关系。所以防止术后发热的关键是选择正确的切口，术中良好的暴露，和分离时不要大块结扎组织，处理脾蒂要分离至二级血管再结扎切断，原位切除脾脏。如遇胰尾损伤则用园针U型缝合，结扎线要松紧得当，过松则达不到止血和防止胰漏的目的，过紧则易结扎部位胰尾组织坏死引起迟发性胰瘘和术后持续性发热。

3.5静脉血栓形成：脾切除后，导致血小板，引起血小板增高。易造成门静脉系血栓形成。多发生门静脉和脾静脉。引流组发生3例非引流组发生2例，差异异无统计学意义（p>0.05）。为防止血栓形成可与术后第3日即应用低分子右旋唐酐、复方丹参等药物，本组血栓主要发生在门静脉和脾静脉，未发生在肠系膜静脉，未造成肠坏死等严重并发症。

3.6本组共两例病人死亡，腹腔引流组合非腹腔引流组，死亡率分别为0.8%和1.1%，差异异无统计学意义（χ2=0.042，p>0.05）。且两例分别死亡与术后肝功能衰竭和突发性心肌梗塞。与是否放置引流无直接关系。

腹腔引流管的应用还有很多不足之处。有研究报道，腹腔引流管一旦被网膜或血块阻塞后没有引流会误导性地给医生提示安全的信号^【4】。在发生膈下感染的情况下，一些医生会通过腹腔引流管来灌洗，然而，研究证实通过腹腔引流管进行灌洗会导致上行感染，增加膈下感染的机会^【5-6】。另外引流管压迫导致消化道瘘、作为异物刺激肠道和腹腔而导致粘连、和放置不当所致的腹腔内出血、肠梗阻、腹壁切口疝等^【7】。

本组病例研究表明脾脏切除常规放置引流是没有必要的，甚至会增加并发症。然而需要强调的是弃用腹腔引流术对外科医生手术技术有较高的要求，术者必须有较熟练的外科技能和丰富的临床经验。