夏智勇¹   屈俐¹   李雪¹  奚水²

 1川北医学院附属医院妇产科

2协和医科大学妇产科

【摘要】　目的 探讨全子宫切除术行腹式横小切口脂肪层自然对合法的各种并发症,寻找一种腹壁横切口达到最佳愈合的方法。方法 观察组   156例子宫良性病变患者行经腹横小切口全子宫切除术脂肪层自然对合法，对照组  132例行传统经腹横切口全子宫切除术脂肪层常规对合法，比较两组手术后的各种并发症。 结果 观察组在术后24小时切口疼痛轻微，明显优于对照组(P<0．01)，而切口愈合、感染及脂肪液化方面两组差异无显著性（＞0.05）；观察组随访146例，对照组随访130例；随访患皮下硬结患者例数及皮下硬结硬度、疼痛以及平均最大直径，观察组在术后5天、1、3、6月随访中上述方面均优于对照组(P<0．01)。 结论  经腹横小切口全子宫切除脂肪层自然对合法优于传统腹式全子宫切除术脂肪层对合法,值得临床推广应用。

[关键词] 子宫切除术   腹壁横小切口  脂肪层自然对合法

[中图分类号] R713．42

 【Abstract】 Object To investigate the complications of transverse abdominal Incision without fat sutures in hysterectomy for optimizing suturing procedure. Method  Patients with benign uterine lesions indicated for hysterectomy were enrolled, including 156 in the observational group and 132 in the control group. The control group were treated with traditional suturing procedure and the obser–vational group with small transverse incision and no fat suturing. Incision complications were compared between the two groups. Results  Less pain of incision was reported in the observational group(P<0．01). No difference was observed in cut healing, infection, and fat liquefying. Follow-up was finished in 146 patients of observational group and 130 of the control. During the follow-ups, the observational group were superior to the control(P<0．01) in percentage of patients with subdermal nodules, stiffness, pain, and size of the nodules, at the time points of day 5, fist month, third month, and sixth month.

Conclusion: The transverse abdominal Incision without fat sutures is superior to the traditional suturing procedure and deserves clinical extended use.

Key words  hysterectomy  abdominal transverse small incision  fat spontaneous convolution

在妇产科腹部手术中，因横切口张力小、易对合、美观等优点，临床上愈来愈受到重视。为探索简单、易行、损伤小、副反应轻的术式及脂肪层愈合方法，对我科在2006年6月～2010年4月行腹式横小切口全子宫切除术156例(观察组)及同期行传统方法腹式全子宫切除术的132例（对照组）进行研究，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

患者按照入院时间顺序进行编号，采用随机数表进行随机化分配。去除因各种原因取消手术者，最终观察组纳入156例，对照组纳入132例。所有患者均无腹部手术史，手术前均常规行宫颈液基细胞学检查，对不规则阴道流血或B超检查示子宫内膜较厚的患者术前行宫腔镜检查或诊断性刮宫，病理报告均为良性。观察组年龄最大的52岁，最小的36岁，平均年龄46岁，其中子宫肌瘤90例，子宫肌腺症55例，功能性子宫出血11例。对照组年龄最大的51岁，最小的39岁，平均年龄45岁，其中子宫肌瘤70例，子宫腺肌症54例，功能性子宫出血8例。两组中子宫最大的16周孕大小，在年龄、体重、病种、子宫大小、适应症等方面比较无统计学差异。

1．2 手术方法

两组均采用硬脊膜外麻醉。

1．2．1 观察组

①腹部切口：在耻骨联合上2—3cm处做一横形切口，长约5—6cm^[1]，切开皮肤，向两侧钝性撕开皮下脂肪及筋膜，比皮肤长2-3cm。上下游离腹直肌间隙，上缘约3-4cm，下缘达耻骨联合上缘，纵向分离腹直肌3cm，于腹膜上打开一小口，将腹直肌及腹膜一并向两侧钝性撕开。②切除子宫、缝合后腹膜、关腹膜同传统术式。③用3—0可吸收线行皮内缝合而不缝合皮下脂肪层，术后第一天将皮下渗液挤出。

1.2.2 对照组：  

取切口沿耻骨联合上2-3cm，半弧形切开皮肤8～12 cm，逐层切开，排垫肠管。对照组均用传统术式切除子宫，缝合后腹膜，逐层关腹，脂肪层用4号丝线间断缝合5针，皮肤用3-0可吸收线行皮内缝合。

1．3 观察

1.3.1住院期间

观察患者术后24小时内伤口疼痛以及住院期间切口愈合、脂肪液化、感染情况。切口疼痛情况按照WHO疼痛程度分级标准：轻度（极易耐受）；中度（易耐受）；强度疼痛（难耐受）；极度疼痛（不能耐受）。如达到强度疼痛以上，临时给予杜冷丁一次止痛，必要时追加一次。

1.3.2随访期间

     随访术后第5天及1、3、6和9月患皮下硬结患者例数以及皮下硬结硬度、疼痛、平均最大直径情况。皮下硬结判断标准：（1） 按皮下硬结疼痛及硬度分为轻度、中度、重度，皮下肿伴压痛为轻度，皮下组织呈软块状且有压痛为中度；皮下组织有硬块形成，压痛明显为重度^[2]；（2） 按皮下硬结平均最大直径分为三度：I度：硬结直径0cm～1．5 cm ；II度：硬结直径1.5 cm～2.5cm ；Ⅲ 度：硬结直径2.5 cm～^[3]。

2．统计学方法：应用SPSS 11．5统计软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用Ｘ²。

结 果

1．住院期间切口并发症  两组术后24小时内切口疼痛以及住院期间切口愈合、脂肪液化、感染情况见表1。观察组术后24小时内切口疼痛轻度及中度分别为56例（35.90%）、94例（60.26%），均不需要止痛药,而对照组则分别为0例（0.00%）、5例（3.79%），差异有显著性（P＜0.01)；观察组强度疼痛（需用止痛药）仅6例（3.84%），无极度疼痛，对照组强度疼痛98例（74.24%）、极度疼痛29例(21.97%)，均需用止痛药，与研究组比较均有显著差异（P＜0.01)。住院期间，观察组仅1例发生脂肪液化（术后第一天未仔细将皮下渗液挤出切口），对照组无脂肪液化发生，差异不具有显著性P＞0.05；观察组、对照组切口均为甲级愈合，无一例发生切口感染，差异不具有显著性P＞0.05。

表1术后住院期间切口并发症情况比较

2．术后随访  随访情况见表2、3、4。 术后第5天出院时，对照组均有（100%）皮下硬结，观察组仅8（5.13%）例出现皮下硬结（8例均为切口两端），差异有显著性（P＜0.01)；观察组中皮下硬结疼痛及硬度，轻度4例（2.56%），中度4例（2.56%），对照组主要是中度89例（67.42%）和重度20例（15.16%），总体比较差异具有显著性（P＜0.01)；而皮下硬结平均最大直径方面，观察组8例中5例（3.21%）为I度，3例（1.92%）为II度，对照组仅10例（7.6%）为I度，其余为II度93例（70.45%）、III度29例（21.97%），总体比较差异具有显著性（P＜0.01)。出院后随访过程中，观察组有10例失访，对照组2例失访；随着时间延长，观察组与对照组皮下硬结数量均逐渐减少，硬结疼痛逐渐减轻，硬度逐渐变软，且硬结平均最大直径也逐渐缩小，但在前6个月，两组比较无论是在硬结数量，或是在疼痛及硬度，以及平均最大直径方面总体比较差异都具有显著性（P＜0.01)。

表2随访皮下硬结患者例数

表3随访皮下硬结疼痛及硬度情况

注：在1、3、6、9月随访中，观察组有146例回访，对照组有130例回访。

表4随访皮下硬结平均最大直径情况

注：在1、3、6、9月随访中，观察组有146例回访，对照组有130例回访。

讨 论

因妇科良性病变而行全子宫切除术是妇科常见手术，手术方式有腹式、阴式、或腹腔镜^[4]，因腹腔镜手术对技术及设备均要求较高，其开展在基层受到限制。近年来，腹式横小切口行全子宫切除术的开展比较多，此种术式具有以下优点： 由于采用下腹横形小切口组织损伤小，出血量大幅度减少，手术时间缩短,住院时间短^[5]；不需要铺垫肠管，减少了对肠管的干预，术后排气早进食快留置尿管时间短,术后病率低康复快^[6、7]。本研究再次对微创切口^[8]腹式横行小切口行全子宫切除术脂肪层对合方式进行改良，研究了术后24小时内切口疼痛以及住院期间脂肪液化、切口感染及切口愈合，并随访了患皮下硬结患者例数以及皮下硬结硬度、疼痛、平均最大直径。研究发现观察组在术后疼痛方面明显比对照组轻，仅少数需用止痛药，绝大多数不需用止痛药；而对照组基本上都要用止痛药，这可能与观察组切口小、创面少、盆腔操作少有关。观察组有一例出现脂肪液化，而对照组无一例发生脂肪液化，差异不具有显著性，考虑为术后24小时内常出现炎性渗出而术后第一天未仔细将其挤压出切口，影响了皮下脂肪血液循环。而在切口感染、切口愈合方面，观察组与对照组比较无显著差异，说明脂肪层自然对合法不会增加切口感染，也不会延缓切口愈合，相反因脂肪层未缝合打结，炎性渗出少，组织坏死少，有利术后血管重建及切口恢复。术后第5天出院时，观察组仅少数（8例）患者出现皮下硬结，且为切口两端，可能系缝合前鞘时打结过多所致，且硬结质地较软、疼痛轻微、直径较小，明显优于对照组；随着时间延长，两组患者皮下硬结都逐渐溶解吸收，但观察组溶解吸收的速度显然快于对照组，可能因为观察组是可吸收线更易溶解吸收，而对照组丝线更易纤维化，反复炎症刺激有利疤痕形成，而不利疤痕溶解吸收所致。

本研究结果显示：经腹横小切口全子宫切除术脂肪层自然对合法优于传统腹式全子宫切除术脂肪层对合法,值得临床推广应用。

参考文献

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[2] 李海燕，朱贵芳. 电脑中频治疗仪预防肌内注射后皮下硬结[J]. 广州医药，2010，41（3）：46-47.

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