朱灵  吉莉

 成铁分局医院麻醉科 

【摘要】 目的 观察短小手术全麻诱导中芬太尼用量对帕瑞昔布钠术后镇痛效果的影响。 方法  选择行电视腹腔镜胆囊摘除手术（LC）患者120例，随机分为小剂量芬太尼(1.2~2ug/kg)全麻诱导组及正常剂量（2.5~4.0ug/kg）芬太尼诱导组（N组）。所有患者均采用气管内插管全凭静脉复合麻醉。两组术中均用丙泊酚6.0~8.0mg/kg/h、雷米芬太尼0.12~0.2ug/kg/min维持麻醉深度。记录术后2、4、6、12、24h各时点VAS疼痛评分，对两组各时点VAS评分进行统计分析。 结果  S组VAS评分在2、4、6h时点高于N组（p<0.05）,在12、24h时点略高于N组，但无显著差异（p>0.05）。结论  全麻诱导中，芬太尼用量不足能影响到帕瑞昔布钠的术后镇痛效果。

【关键词】全麻诱导；芬太尼；帕瑞昔布钠；镇痛效果

Abstract Objective To observe the short surgical induction of fentanyl anesthesia on postoperative pain Parry sodium celebrex effect. Methods laparoscopic gallbladder removal surgery line (LC) 120 patients were randomly divided into small dose of fentanyl (1.2 ~ 2ug/kg) and normal induction of anesthesia dose (2.5 ~ 4.0ug/kg) fentanyl induction group (N group). All patients were treated with endotracheal intubation, total intravenous anesthesia. Patients in both groups with propofol 6.0 ~ 8.0mg/kg/h, remifentanil 0.12 ~ 0.2ug/kg/min maintain depth of anesthesia. Record each time point after 2,4,6,12,24 h VAS pain score, VAS score at each time point between the two groups for statistical analysis. Results VAS score S group than in the 2,4,6 h time point N group (p <0.05), at 12,24 h time point slightly higher than the N group, but no significant difference (p> 0.05). Conclusion The induction of anesthesia, fentanyl, can affect the lack of celecoxib sodium Parry postoperative analgesia.
Key words anesthesia induction; fentanyl; Parry celecoxib sodium; analgesic effect
   帕瑞昔布钠是全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂，目前广泛应用于术后镇痛。本研究旨在观察短小手术全麻诱导中不同剂量阿片类药物对帕瑞昔布钠术后镇痛效果的影响。从另一角度探讨阿片类药物和选择性COX-2抑制剂的关联。

 资料与方法

一般资料  选择行电视腹腔镜胆囊摘除手术（LC）患者120例，ASA1~2级，年龄21~69岁，体重47~81Kg。排除活动期消化道溃疡或胃肠道出血、肝肾功能受损、对磺胺类药物超敏者。随机均分为小剂量(1.2~2ug/kg)芬太尼诱导组（S组）及正常剂量（2.5~4.0ug/kg）芬太尼诱导组（N组）。

麻醉及术后镇痛方法  所有患者均采用气管内插管全凭静脉复合麻醉。麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。入室后常规监测ECG、BP、HR、SpO₂。开放静脉通路。麻醉诱导前均静注地塞米松10mg。S组麻醉诱导中可能出现的插管反应由丙泊酚静脉注射控制。两组其余诱导药物均为咪唑安定0.03~0.04mg/kg,丙泊酚2.0~2.5mg/kg,维库溴铵0.1mg/kg。气管插管后接麻醉机机械通气（Vt7~10ml/kg,RR11~15次/分），维持P_ETCO₂30~35mmHg.两组术中均用丙泊酚6.0~8.0mg/kg/h、雷米芬太尼0.12~0.2ug/kg/min维持麻醉深度，肌松不足时采用维库溴铵2~4mg单次静脉注射。手术开始前两组均静注格拉司琼3mg。缝皮时两组均静注帕瑞昔布钠（40mg/支，辉瑞公司，批号：国药准字J20080045）40mg。术毕待患者完全清醒后拔出气管导管，送返病房。

观察项目  记录术后2、4、6、12、24h各时点VAS疼痛评分（0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。

统计分析

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。非正态分布者用中位数和四分位间距表示，计量资料以均数±标准差（±s）表示,组间比较采用t检验；技术资料采用χ²检验。

结果

两组患者性别、年龄、体重、ASA分级、手术时间等比较差异无统计学意义。两组手术时间1.3±0.6h。S组VAS评分在2、4、6h时点高于N组（p<0.05）,在12、24h时点略高于N组，但无显著差异（p>0.05）。

                 术后各时点VAS评分

S组有11例（18.3%）患者在术后6h内诉中度疼痛，其疼痛有较明显特点，其中8例自诉切口疼痛并不明显，但上腹内胀痛较明显。显示内脏痛镇痛不全。N组有5例（8.3%）患者术后诉中度疼痛。

讨论   

在短小手术全麻诱导中使用小剂量（1.2~2ug/kg）的芬太尼原本期望获得更迅速彻底的苏醒。尽管缝皮时静脉推注帕瑞昔布钠40mg作为术后镇痛，但发现有相当部分患者术后感到中度疼痛。其原因可能与以下有关：1，雷米芬太尼作用消失后可能出现的痛觉过敏。本研究术中采用丙泊酚-雷米芬太尼维持麻醉，具有苏醒迅速彻底，可调性强的优点，雷米芬太尼高度选择性激动u型阿片类受体，起效迅速、半衰期短、消除快而彻底、可控性强，但其镇痛作用的迅速消失常可导致部分患者明显的急性疼痛，大量使用可致痛阈降低，痛觉过敏^[1]。2，术后未出现具有可靠镇痛作用的芬太尼第二血浆峰值浓度。芬太尼血浆浓度的第二个峰值在最后一次静脉给药后的4小时左右出现，其原因可能是药物经肠肝循环后重新吸收所致。雷米芬太尼的代谢产物经肾脏排泄，但其代谢产物的活性比本体低几千倍，故不可能产生任何阿片类效应^[2]。全麻诱导中推注小剂量（1.2~2ug/kg）芬太尼4小时后（近似LC术后2~3小时）形成的芬太尼血浆第二峰值浓度难以达到有效镇痛浓度，尽管已使用帕瑞昔布钠，但在部分患者中依然出现镇痛不全，表现内脏痛为主。3，COX-2抑制剂的封顶效应^[3]。中小手术后镇痛是它的使用指针之一。但其单独应用并不能达到非常满意的镇痛效应^[4]。

帕瑞昔布钠为高选择性COX-2抑制剂伐地昔布的酰胺前体化合物，通过抑制COX-2，抑制PGs的合成，从而发挥镇痛及抗炎作用。环氧化酶抑制剂由于具有抗炎镇痛、靶向镇痛等优点，现已成为多模式镇痛的基础用药^[5]。在术后镇痛中，帕瑞昔布钠有显著的阿片类药物节俭作用，体现出多模式镇痛的优越性。但全麻诱导中，芬太尼用量不足却影响到帕瑞昔布钠的镇痛效果，应引起临床关注。

            参 考  文  献

[1]Glass P A,Gan T J,Howels.A review of the phamacokinitics and phamacodynamics of remifentanil[J],Anesth Analg,1999,82(1):7-14

[2]岳云 吴新民 罗爱伦主译 摩根临床麻醉学(中文版) 北京 人民卫生出版社，2007:167

[3]中华医学会麻醉分会 成人术后疼痛处理专家共识 临床麻醉学杂志，2010,26（3）196

[4]何娟，马虹 帕瑞昔布钠复合舒芬太尼用于胸科术后患者静脉自控镇痛的观察 .临床麻醉学杂志，2011,27：：241

[5]Eren M,Koknel Talu G,et al.Comparison of analgesic activity of inttaarticular lornoxicam, bupivacaine and saline after knee arthroscopy.Agri,2008,20:17-22