天津市天和医院     妇产科   

              康国峰    单丹   尚玉敏   

【摘要】医用生物蛋白胶（BFG），又称纤维蛋白封闭剂、纤维蛋白粘合剂。它是模拟人体自身凝血反应的最后阶段而起到凝血作用。由于组成是：主体胶、主体胶溶解液和催化剂、催化剂溶解液，故它不仅有止血作用同时还具有封闭组织创面，粘合组织，充填粘合实质性脏器裂口，促进创伤组织愈合，防止组织粘连，与抗生素合用可控制感染等功能。目前在普外科、胸外科、骨科、神经外科、整形外科等已普遍应用。但在妇产科领域应用较局限，本文作者根据医用生物蛋白胶的作用原理，结合剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)治疗所出现的出血时间长、感染、宫腔粘连、剖宫产瘢痕愈合差等问题，进行合理的使用有望解决以上问题，以达到理想的治疗效果。

【关键词】医用生物蛋白胶: 子宫瘢痕妊娠:  介入

    Prospects of Biomedical Fibrin Glue in the Treatment of Womb Cicatricial Cyesis

Obstetrics and Gynecology Department of Tianjin Tianhe Hospital

Kang Guofeng, Shan Dan, Shang Yumin

Abstract: biomedical fibrin glue (BFG) is also called fibrin sealant or fibrin glue. It facilitates coagulation by imitating the last stage of coagulant reaction of the human body. As it is composed of main glue, main glue solution, catalyst and catalyst solution, in addition to hemostasis, it also has the functions of sealing the wound surface of tissues, gluing tissues, filling and gluing splits in parenchyma organs, facilitating healing of injured tissues, preventing tissue adhesion, and, in combination with antibiotics, controlling infection. At present, it is widely applied in general surgery, thoracic surgery, orthopedics, neurosurgery and plastic surgery. However, its use in obstetrics and gynecology is relatively limited. This paper seeks to solve this problem and achieve good therapeutic effect according to the principles underlying the function of biomedical fibrin and in light of the problems of long-time bleeding, infection, uterine cavity adhesion and inadequate healing of womb cicatricial after abdominal delivery.

Key Words: biomedical fibrin glue; womb cicatricial cyesis; intervention

    医用生物蛋白胶（BFG），又称纤维蛋白封闭剂、纤维蛋白粘合剂。来源：从哺乳动物血中提纯，经过灭菌消毒，冻干制成，不含致热源。它的组成是由主体胶、主体胶溶解液和催化剂、催化剂溶解液。主体胶主要含纤维蛋白原、XIII因子，其溶解液为磷酸盐缓冲液,催化剂主要含凝血酶，其溶解液为氯化钙溶液。止血原理；是模拟人体自身凝血反应最后阶段而起到凝血作用，当各成分混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成纤维蛋白单体，并在 XIII因子、Ca2+的作用下聚集形成稳定的纤维蛋白多聚体达到生物止血、封闭组织创面，粘合组织，充填粘合实质性脏器裂口，促进创伤组织愈合，防止组织粘连，在与抗生素合用可控制感染。目前在普外科、胸心外科、骨科、、神经外科、整形外科等已普遍应用。

   剖宫术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠,是剖宫产的远期并发症之一[1]。近年随着剖宫产率的升高，其发病率逐年上升，Seow等[2]总结6年病例，其发生率为1：2216占异位妊娠的6.1％，超过宫颈妊娠。可能与经阴道超声在早孕诊断中的应用有关，子宫瘢痕妊娠经阴道超声检查准确率为84．6％[3]。产生的原因：目前主要考虑与子宫切口缝合不当有关。如缝线之间距离太宽，肌层之间未严格对齐，或因炎症感染形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此处着床，由于底蜕膜缺损，子宫蜕蟆血管生长缺陷，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层 ，因此在妊娠期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患者生命。另还考虑与受精卵滋养层发育迟缓至受精卵着床时间延迟着床于子宫下段所致有关。多次反复刮宫可损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎性萎缩性改变,致使子宫蜕膜血管生长缺陷也是原因之一[4]。冯令达等[5]对92例行子宫下段剖宫产者进行子宫切除术后子宫瘢痕处病理学检查,发现95%子宫峡部瘢痕处厚度较周边肌层或对照组明显薄弱凹陷,子宫瘢痕处血管增生,肌层炎症伴玻璃样变性。因此,认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。

治疗：由于CSP发生率较低，目前尚无规范化的统一治疗方案，孕龄及胚胎存活情况,肌层缺陷及临床表现是决定治疗的因素[6]。由于随着妊娠的进展，CSP可导致子宫破裂、大出血甚至危及生命，因此强烈推荐孕早期明确诊断后应及时终止妊娠。目前治疗包括：药物保守治疗、保守性手术治疗及子宫全切术、子宫动脉栓塞后清宫术等。药物保守治疗仅适用于无腹痛，生命体征平稳，结合影像学检查无子宫破裂征象的CSP患者[7]。主要选择的药有MTX、5-FU，还有联合结晶天花粉和米非司酮等。药物治疗方案基本与其他部位异位妊娠治疗相同,有全身用药和超声引导孕囊局部注射用药,待胚胎死亡后再清宫。CSP患者保守性药物治疗无效或可疑先兆子宫破裂或子宫破裂，需行开腹病灶切除术。保守性手术治疗包括;刮宫、宫腔镜、子宫楔形切除修补术。刮宫术并发严重出血发生率为76.1% ,其中14.2% 的患者行子宫切除术[3]。Seow等[1]认为CSP是刮宫术的禁忌证,即使简单的清宫术也会导致大出血。Wang等[8]报道宫腔镜吸刮术成功治疗CSP，但是CSP孕囊并不在宫腔内,绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内,刮匙无法刮到滋养层组织,此处肌层菲薄,结缔组织及血管较丰富,人工流产、清宫时子宫收缩不能有效止血,极易导致子宫大出血及更严重的后果。1978年Larsen等[9]首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗CSP,此后陆续有采用此方法并取得成功的报道，但一些学者认为，子宫楔形切除修补术是治疗希望保留生育功能患者首选的方案，切除旧瘢痕不仅避免了妊娠部位的胎物残留,而且消除了瘢痕部位的微小腔隙,减少了复发。子宫全切除术目前考虑技术要求相对较低、术后B—HCG水平下降迅速、住院时间短、费用低，在切除子宫同时避免了再次CSP的风险，对于无生育要求或大出血紧急情况下，为了保全生命，可行子宫全切术。近年来，随着介人栓塞子宫动脉在CSP治疗中的应用，使CSP的保守治疗取得了良好的效果，子宫动脉MTX灌注化疗加栓塞，是目前治疗子宫子宫瘢痕妊娠的首选方法[10]。子宫动脉栓塞／化疗栓塞术均在Philips V5000数字减影血管造影机上进行。运用Seldinger技术行右股动脉穿刺成功后置人5 F动脉鞘，用4FCobra 2导管依次行左侧和右侧子宫动脉超选择性插管，造影确认导管进入子宫动脉后，沿导管缓慢注入氨甲喋呤再用适量明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，再造影子宫动脉主干显影而分支及末梢未显影，栓塞满意[11]。所选栓塞剂为明胶海绵颗粒，栓塞层面为动脉末梢，不损伤毛细血管网，子宫可通过其他交通支获得少量血供维持正常需要，不致发生坏死。氨甲喋呤的杀胚作用在24小时内达到高峰，3～4天作用较完全。故一般应于栓塞术后24小时至一周内在超声引导及监视下行清官术。术中不但减少出血,还能降低手术的难度和风险，以防盲目刮宫造成子宫穿孔或甚至切除子宫。但不论采取哪种治疗方法（除子宫全切术）术后均出现，出血时间长、感染、宫腔粘连、剖宫产瘢痕愈合差等情况。故本文提出在介入治疗后清宫术同时宫腔绒毛植入剖宫产瘢痕处注入医用生物蛋白胶，有望减少术后剖宫产切口瘢痕处出血、感染、粘连、并能促进瘢痕愈合，以提高治疗效果，并避免再次发生CSP。

医用生物蛋白胶在子宫方面应用，曾晓玲等[12]报导2O例医用生物蛋白胶宫颈内封堵治疗胎盘前置状态出血病例，选择孕14--26周，均为初产单胎患者，治疗前出血3～5天均少于月经量。方法：常规消毒后经阴道用专用导管插入宫颈管内3 cm，注入配制好的医用生物蛋白胶5 ml，注满宫颈管并渐凝结成块，取出导管后卧床休息并严密观察感染、出血、及颈管粘连情况，所有统计数据资料用SPSS软件包进行统计分析，P<0.05差别有显著性意义。刘芸等[13]也报导子宫中隔电切术后宫腔放置医用生物蛋白胶和水囊的临床疗效，分析了23例患者应用后的阴道流血，腰腹部疼痛，感染以及术后3个月门诊复查宫腔镜检查宫腔形态、粘连、子宫内膜颜色等情况得出结论：应用医用生物蛋白胶后阴道流血，腰腹部疼痛与对照组比较P<0.05差别有统计学意义，术后3个月门诊复查宫腔镜宫腔无１例粘连并子宫内膜颜色正常，而对照组2例宫腔粘连予以分离。说明医用生物蛋白胶不仅有很好的止血作用，而且还有屏障隔离抗粘连促进创面愈合作用。

医用生物蛋白胶在子宫瘢痕妊娠介入治疗后清宫术中宫腔注入尚属先例。笔者单位目前利用医用生物蛋白胶的止血、封闭组织创面、黏合、防止粘连、促进愈合等特性正在进行临床应用。放置时间：介入治疗3-7天之间，超导引导下清宫后注入在胚胎着床处即可，宫腔不需放入任何支撑物压迫，但放置时要注意速度，因纤维蛋白胶在混合后5～1O秒内即形成一层半透明乳白色薄膜覆盖于创面上起到封闭组织缺损、止血、促进伤口愈合的生物粘合作用[14]。王捷等[15]曾报道了用 BFG 喷涂于小静脉性出血创面，3～5秒内创面立即止血。故说明在操作中不要注入速度过慢以免产生凝集达不到治疗效果。用药后观察患者术后阴道出血时间及量，有无感染、宫腔粘连，及用药后1个月B超检查了解子宫内膜厚度等指标，根据所统计的数据资料进行分析并得出结论，有望更进一步证明医用生物蛋白胶在子宫瘢痕妊娠治疗中的重要作用。

综上所述：医用生物蛋白胶由于有止血、封闭组织创面、黏合、防止粘连、促进愈合等特点已在临床治疗中逐渐被人们认识，特别在治疗子宫瘢痕妊娠方面被人们接受，因辅助应用医用生物蛋白胶治疗后不论是在提高治疗效果上，还是在缩短住院天数减少病人费用上，都是未来领域发展方向，值得推广。

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