邢冬梅^① 王宪沛^② 李兴渊^①

①河南中医学院第一附属医院心脏中心 ②河南省人民医院心内科 同济大学博士

关键词：心脏扩大 缺血性心肌病 扩张型心肌病

1.临床资料

杨某，男，39岁，于2010年5月22日以“咳嗽、咳血4天”为主诉入住河南省人民医院呼吸内科，4天前无明显诱因发作咳嗽、咯血，无心前区疼痛及心慌，无放射痛， “高血压病”一月，血压最高150/80mmHg，无“糖尿病”病史，有少量烟酒史。无“肝炎、结核”等传染病病史。

体格检查：双肺听诊可闻及少量细湿罗音，叩诊心界向左扩大，心尖波动尚可，肝脾肋下未触及，腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图未见明显异常，

诊疗经过：入院后积极行呼吸内科常规治疗，入院第四天诉胸闷，请心内科会诊后后建议行心脏彩超检查。2010年5月26日心脏彩超示：左房内经50mm,右房内径36X55mm,右室内径22mm,室间隔厚度11mm,左室后壁厚度9mm,左室收缩末期内径59mm,舒张末期内径77mm,射血分数45%，二尖瓣及主动脉瓣中度返流。5月28日肺部CT示两肺炎症；右侧少量胸腔积液，左侧胸膜增厚；心影增大。呼吸内科以“扩张型心肌病 心脏扩大 心力衰竭 心功能IV级”为诊断转入心内科。

转入后建议行心脏ECT检查，以了解心肌活性，同时建议患者行干细胞移植术，6月4日静息ECT示：左室扩大，心尖、后侧壁及下后壁重度心肌缺血，前壁片状血流灌注减低。

2010年6月7日CAG示：右冠中段70%-80%狭窄，中远端100%闭塞；左主干及前降支正常；回旋支动脉粥样硬化；于左冠注入MNC_S9.5X10⁸ 活细胞96%。2010年6月22日因行第二次间充质干细胞移植术，以“发作性咳嗽、咳血、胸闷一月余”为主诉再次入院。建议患者行肺部CT以了解肺部情况。6月23日肺部CT示两肺炎症治疗后，双侧胸膜局限性增厚；心脏增大。6月25日试行支架置入术，闭塞的右冠未打通，放弃，于左冠注入间充质干细胞7.4x10⁷活度94%。

诊断：1.冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 缺血性心肌病 心脏扩大 心功能不全 心功能II级 干细胞移植术后2.高血压病I级 极高危组

治疗：:运用抗血小板、抗凝、调脂、B-受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂等抑制心肌重塑，改善预后，同时运用利尿剂，正性肌力药物改善症状，提高生活质量。

2.讨论

心脏扩大常见原因有缺血性心肌病，感染性心肌病，中毒性心肌病，家族性扩张型心肌病，部分遗传性疾病伴发扩张型心肌病，围产期心肌病，瓣膜病，自身免疫性心肌病和内分泌性心肌病。扩张性心肌病多见于青壮年，65岁以上老年人发病率为1％。以左室或全心扩大，左室收缩功能障碍为特征，伴或不伴心衰表现。诊断扩张型心肌病需排除全身疾病如缺血性心肌病，围产期心肌病，酒精性心肌病，代谢性和内分泌疾病甲亢，甲低，淀粉样变性，糖尿病所致心肌病，遗传家族性神经肌肉所致的心肌病，全身系统性疾病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎所致心肌病，中毒性心肌病，才可诊断扩张性心肌病。扩张型心肌病的病理机制以心肌纤维化为主，而非心肌细胞的凋亡或坏死。此外扩张型心肌病的常见并发症有心力衰竭，心律失常，栓塞，晕厥或猝死。缺血性心肌病在临床上有明确的冠脉病变引起缺血的依据，心脏超声常提示局限性室壁运动异常、室壁变薄。

扩张型心肌病和缺血性心肌病之间存在许多相似之处，有时难以鉴别。显著的局灶性的室壁运动障碍是缺血性心肌病的典型表现，而整体性的收缩功能不全则见于扩张型心肌病。冠脉造影及左室造影是一个较好的鉴别方法。超声心动图是发现室壁运动异常的是非常有价值的诊断缺血性心肌病的辅助手段^[1-3]。

在左室收缩功能不全的患者中一个重要的的诊断考虑要鉴别CAD引起的DCM(其中血多患者有潜在的可逆性左室功能不良)与原发性DCM,左室功能不良的患者中有广泛的管着异常，特别当灌注缺损为阶段性时，实际上总是与CAD有关而不是DCM。

参考文献：

1. Sabia P, Abbott RD, Afrookteh A, et al: Importance of two-dimensional echocardiographic assessment of left ventricular systolic function in patients presenting to the emergency room with cardiac-related symptoms. Circulation 84:1615, 1991. 
2. Elhendy A, van Domburg RT, Bax JJ, et al: Significance of resting wall motion abnormalities in 2-dimensional echocardiography in patients without previous myocardial infarction referred for pharmacologic stress testing. J Am Soc Echocardiogr 13:1, 2000. 
3. Kontos MC, Kurdziel K, McQueen R, et al: Comparison of 2-dimensional echocardiography and myocardial perfusion imaging for diagnosing myocardial infarction in emergency department patients. Am Heart J 143:659, 2002.