郑炜贞¹ 龚婕宁¹   钱先²

1          南京中医药大学；2　江苏省中医院

摘要：干燥综合征之病因病机多以阴虚为主，且多兼有血瘀、血虚及气虚、气郁等因素。鉴于津、气、血三者的生理、病理特点及相互关系十分密切，笔者认为，干燥综合征的治疗，应以养阴生津为主法，但必须在准确辨证的前提下，酌情配合养血活血、益气健脾、疏肝理气及宣肺布津，方可收理想效果。

关键词：干燥综合征   津   气    血

干燥综合征(sjogrens' syndrome, SS)是一种侵犯外分泌腺体尤以唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫性疾病，可同时累及其他器官造成多种多样的临床表现，临床以口干咽燥、两目干涩、关节疼痛、大便秘结、肌肤干燥、雷诺现象等为主要表现。属于中医“燥痹”、“燥证”、“顽燥”等范畴。“燥痹”之病名，首见于《路志正医林集腋》一书，是指由燥邪（外燥、内燥）损伤气血津液而致阴津耗损、气血亏虚，使肢体筋脉失养，瘀血痹阻，痰凝结聚，脉络不通，导致肢体疼痛，甚则肌肤枯涩、脏器损害的病症^[1]。笔者在国家科技部“十一五”支撑项目干燥综合征的临床研究中，通过对大量病例的临床观察及证候的统计分析，认为该病多以阴虚为基础，但大多又兼有血瘀、血虚及气虚、气郁等病理因素，即存在明显的气、血、津液功能紊乱及失调的状况。气、血、津液是人体生命活动的重要物质。古今众多文献皆强调了气、血、津液之间存在密切的关系，在病理情况下，三者又会相互影响，并由此引发多种疾病。SS的病理变化及病机特点，也充分反映了这一点。因此，SS的治疗应围绕养阴生津的主法，重视养血、活血及益气、理气，以保证津液的代谢、输布通畅，从而使“干燥”症状得以解除，疾病发展得以控制。

1.干燥综合征以阴虚兼有气虚血瘀为临床特征

SS多归属于中医“燥证”、“燥痹”等范畴，古今诸多医家对其临床特征有其不同的认识，但多集中在虚、燥、瘀等方面。如：《证治准绳·杂病》说:“阴中伏火，日渐煎熬，血液衰耗，使燥热转为诸病，在外则皮肤皴裂，在上则咽鼻生干，在中则水液虚少而烦渴，在下则肠胃枯涸，津不润而便难，在手足则萎弱无力。”；叶天士《临证指南医案·燥》指出:“燥为干涩不通之疾。”；《血证论》说:“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”；又如张颖的肾精虚损致五脏虚损说^[2]；张水艳的气阴两虚为发病基础说及阴虚为本、燥热为标说^[3]；陈淑琼的阴虚体质说^[4]；徐宜厚的真水亏败、血海枯竭说^[5]；秦长林的燥伤津血、瘀血致燥说^[6]；刘英的阴虚为本，燥毒瘀血互结为标说^[7]，等等。

鉴于以上理论基础，笔者通过参与“生津润燥养血法治疗原发性干燥综合征临床方案的规范化研究”，对患者的临床表现进行观察，发现该类患者几乎都有不同程度的口咽、双目、皮肤、鼻腔、阴道等诸窍干燥症状，而且大多有舌质暗红、紫绛或光红、裂纹深宽纵横如沟壑、无津无苔等阴虚、血瘀的典型舌象，以及腮腺反复肿大、乏力、脉细涩等气虚、血瘀之表现。并对其中26例患者的病例资料进行统计分析，其中26例患者均有阴虚表现，可见口、眼诸窍及皮肤干燥，舌红少津，脉细；16例患者有血瘀表现，见腮腺反复肿大，或皮肤干燥甲错，或舌红有瘀点、瘀斑，脉细涩；25例患者有气虚表现，可见乏力，或头晕、消瘦等，其中，10例表现为轻度乏力，15例表现为中度或重度乏力。见表1。

表1　26例SS患者中医证型分类及比例

    由上可知，干燥综合征多以阴虚诸窍失养为其临床特征，但常常兼有气虚血瘀的表现，即表现为气、血、津液功能失调的状态，故对于干燥综合征的治疗，应当在充分认识津、气、血失调在其病机变化中所起关键作用的基础上进行辨证施治，方可收理想效果。

2.气血津液失调是干燥综合征的病机关键

众所周知，津、气、血三者生理上密切联系，病理上相互影响。气能生血、生津，行血、行津，摄血、摄津；而血为气母、津能生气、载气；津血同源。且三者同源互化，功能相依，津、血的濡养功能需气的布散、推动方能正常，而气的功能的正常维持，亦需津、血的承载和化生、濡养，才可发挥正常的生理功能。而在病理上，又常常存在阴虚血瘀、气虚血瘀、血瘀气滞、血瘀津停、血瘀阴伤等循环变化。此外，由古今医家对SS的诸多认识及其临床特征可以看出，SS之病因，源于“燥邪”，与燥、毒、瘀、虚密切相关，其本质属阴津亏虚，且常兼有血虚、血瘀，气虚、气郁等因素。

2.1阴津亏虚与SS：津液，是机体一切正常水液的总称，遍布于全身，存在于脉内、脉外。其在脉内，即为血液的组成部分，其在脉外，分布于各脏腑、组织中，组成各脏腑组织器官的内在体液及其正常的分泌液，如胃液、肠液、涕、泪、唾等。津液亏虚，外则皮肤、毛发、孔窍，失于润泽；内则筋骨、关节、肌肉失于滋养，呈现一派枯竭干燥、阴亏火热、瘀血痹阻之象。通过对SS患者的临床观察，审证求因，发现该类患者均存在津液亏虚之表现，古今诸多学者亦认为素体阴虚为本病发病之本。阴虚之脏腑多见于肺、胃、肝、肾，而以肝肾为关键。且四者之中，虽有偏重，但往往又相互影响。肺主治节，为水之上源，如肺燥阴虚，津液失于输布，则胃失濡润，肝失涵养，肾失滋源；胃热偏盛，则上可灼伤肺津，下可耗损肝肾之阴；肾阴不足，阴虚火旺，亦可上炎肺胃。肾水不足，水不涵木，则肝失所养；肝阴不足，肝失条达，气机郁滞，郁而化火，消灼肺胃阴津。肝肾同源，肝阴不足则肾阴亦亏^[9]。故该病以阴虚为本，瘀、燥、毒为标。

2.2血虚、血瘀与SS：血液由营气和津液组成，津液在脉内即成血液的成分，血液濡养全身，维持各脏腑组织器官的生理功能。SS患者多以阴虚为本，津血同源，日久则血亦虚，而津、血同属阴，共同维持脏腑组织的生理功能，濡养五官九窍，津血亏虚，则燥邪内生，诸窍失养。且SS患者大多存在血瘀的因素，正如叶天士《临证指南医案·燥》所言:“燥为干涩不通之疾”，因阴津不足，燥热炽盛，使血脉干涩，停而为瘀，或津液亏虚，脉道枯涩，血涩难行而成瘀。瘀血^[9]形成以后，一者闭塞经脉，脉络不畅，水津难以敷布上润诸窍，致使诸窍干燥症状更加突出；再者，阻碍气机升降，气滞血瘀，形成恶性循环，瘀久化热，进一步耗伤津液，加重口、眼诸窍干燥症状；三者，瘀血积久不散，致使脉络不畅，经脉痹阻，“不通”、“不荣”之象并见，出现两目干涩，视物模糊，口鼻黏膜干萎，目眶黯黑，腮腺肿大，肌肤甲错等症状，表现为血液黏稠度升高，血液流变学异常，微循环障碍及免疫复合物的积聚等。

2.3气虚、气郁与SS：中医认为，气与津液关系密切，“气能生津”，“津能载气”，气旺则津充；气机调畅，则津液的输布排泄正常。反之则津液的生成、输布、排泄皆受影响。正如李东垣所言：“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”可见本病发病与气虚、气郁有关。且该病病程较长，迁延不愈，滋阴润燥养血之品的服用非短时所能奏效，这些药物的长期服用，有遏阻气机之嫌，气机阻滞，气不布津，则诸窍失养而致燥^[9]。此外，据统计，本病以女性多见，占SS病人发病总数的90%，且以30~50岁的育龄妇女为多^[10]，而“女子以肝为先天”，本病大多数患者常兼有情志抑郁，月经不调、闭经，脉弦细涩等肝气郁滞之表现。肝主疏泄，促进血液运行和津液代谢，且脏腑之气的生理活动，主要靠肝气的疏通，肝气郁滞，则血行瘀滞，津液代谢失常而诸窍失养。

因此，在SS的治疗上要时刻注意顾及津气血之间的关系，并不忘养血活血、益气健脾、理气疏肝。

 3.干燥综合征的治疗应以养阴益气活血为主法

由于SS阴虚诸窍失养的病机特点，故对其治疗应养阴生津以治其本，鉴于津、气、血之生理、病理关系，临床在养阴生津的同时，应注意兼顾气血，一方面可通过三者的生理关系，达到“阳中求阴”，另一方面亦可针对其气虚血瘀之兼证，达到“标本兼顾”的治疗目的。

 3.1养阴生津以治其本：前已述及，干燥综合征以阴虚津亏证占绝大多数，故其治疗应重在养阴生津。临床需结合患者的表现，区分肺、胃、肾病位之不同。一般以口咽干燥，鼻燥出血，身热，口腔溃疡，腮腺肿大，舌苔少花剥，脉细数为主要表现者，病位主要在肺，应治以清肺润燥，宣肺布津，常用天麦冬、南北沙参、石斛、百合等滋养肺胃之品。以面色萎黄，疲倦乏力，不欲饮食，口腔溃疡较重，口干嗳气，渴欲饮水，舌红苔少乏津，甚则无苔，舌体瘦小，脉细数为主要表现者，病位主要在中焦脾胃，应治以甘寒濡润，清养胃阴，宜选用叶氏养胃汤以益胃生津。以面色萎黄，形容枯槁，齿摇甚或齿落，龈色苍白，双目干涩，头晕乏力，皮肤皲裂，骨蒸潮热，女性阴道干涩，闭经，舌红少苔，裂纹，脉细数为主要表现者，则病位主要在肝肾，应治以咸寒苦甘添阴，方用杞菊地黄汤，常配龟板、鳖甲等血肉有情之品。

3.2养阴不忘兼顾气、血：鉴于津、气、血的生理病理关系在SS发生发展过程中产生的重要影响，临床对于干燥综合征的治疗，应在准确辨证的基础上，酌情配合养血、活血，益气、行气。正如《素问·经脉别论》说:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。可见，干燥综合征的治疗，应在保证肺津、胃液充足的前提下，不忘益气健脾，宣肺布津，从而使津液能正常输布与代谢，临床常配合太子参、茯苓、甘草、紫菀、桔梗等。而《血证论》亦云：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”故对于病程较长，久病入络，以腮腺反复肿大，皮肤干燥甲错，舌红有瘀点、瘀斑，脉细涩为主要表现者，应酌情选用桃仁、红花、丝瓜络、路路通等活血通络之品。此外，因肝主气机疏泄，对于兼见情志抑郁，月经不调、闭经，脉弦细涩等临床表现者，应适当配合养血疏肝，如当归、白芍、柴胡、郁金等，且常加入桔梗、牛膝以调畅气机，引血下行。正如李桂等学者主张，干燥综合征系列干燥症状的出现，除与体内津液亏乏有关外，还与津液不布密切相关。而津液之正常输布需要3个条件：①津液充盈；②阳气充足，气化功能正常；③脉络通畅。故治疗时应注意“辛甘通阳以布津，化瘀开痹以助布。”，不治燥而燥自解矣^[9]。因此，对于干燥综合征的治疗，应时刻注意津、气、血三者的生理、病理关系，重视养血活血、益气理气的重要性，且养阴生津应贯穿其治疗的始终。

参考文献:

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[9]李桂，钮含春，王晓军，等. 中医药治疗干燥综合征的思路与方法.辽宁中医药大学学报，2009，8 (11) :47～48

[10]张前德，谈文峰，杨宁. 干燥综合征的中医诊疗思路探讨.江西中医药，2003，11 (11) :11～12