陶丽君      (东南大学附属江阴人民医院，江苏江阴 214400)

摘要：文章对156例普胸手术病例行回顾性分析，探讨了普胸手术围术期发生心律失常的危险因素及护理。结果：心律失常发生率为30.8％ ，经积极纠正病因、恰当抗心律失常药物治疗，心律失常均消失。年龄≥60岁、血氧饱和度<O．92、术前有心律失常、及电解质失衡者发病率明显升高(P<0．05)。结论：加强围手术期监护、避免术后电解质失衡、及时恰当应用抗心律失常药物可防治普胸手术后心律失常。

关键词：普胸手术；心律失常；护理； 

护理中图分类号：R655   文献标识码：A． 文章编号： 

Arrhythmia After The Operation of Chest Surgery and Its Nursing

TaoliJun  (Jiangyin People's Hospital Affiliated to Southeast University，jiang yin，jiang su  214400)

Abstract：To make a retrospective analysis of 156 cases of chest surgery and discusses the risk factors of arrhythmia during peri—operation period of the surgery and Its Nursing．Results :The incidence of arrhythmia was 30．8％ ．Arrhythmia disappeared in all patients after active therapy of etiological correction and proper anti-arrhythmic drugs．Age≥60、saturated degree in oxygen blood<0．92、preoperative arrhythmia and the electrolyte imbalance might cause obvious increase of its incidence(P<0．05).Conclusions : Intensive perioperative care,prevent postoperative electrolyte imbalance, appropriate and timely application of anti-arrhythmic drugs can prevent arrhythmias after chest surgery. 

Key words：chest surgery ；arrhythmia；nursing；

开胸手术对人体有很大的创伤，再加上全身麻醉以及手术操作中的直接刺激、术前心电图异常、以及植物神经功能失衡，患者可发生心律失常，严重者可明显影响循环功能，甚至导致低血压、心搏骤停等。而某些术后电解质不平衡，也常常可以引起心律失常。

1 临床资料

1．1 病人资料

156例病人中男89例，女67例；年龄17—82岁。65例行肺癌根治术，71例行食管癌或贲门癌根治术，12例行纵隔肿瘤切除术，5例肺大疱切除术，3例胸外伤行剖胸术。手术过程均顺利，平均手术时间为140min，术前心律失常45例。 

1．2 治疗方法 全部病人均在气管插管全麻下手术，术中持续心电、血氧饱和度监测。术后予面罩吸氧，连续心电及血氧饱和度监测，心电监测时间3—14天，血氧饱和度每一小时测1次，连续3天，平稳后改为每4小时测1次。术前1周内、术后5天内行血清电解质测定，记录发生心律失常时患者的血氧饱和度、血压、心率和电解质等。

1．3 数据处理   采用卡方检验进行统计学分析。

1．4 结果显示：术后发生心律失常的48例中，肺癌根治术16例、食管癌切除术28例、肺大泡切除1例、纵隔肿瘤切除术2例，胸外伤行剖胸术1例。其中室上性心动过速13例，房性早搏21例，心房颤动8例，室性早搏4例，心搏骤停2例。经治疗，48例心律失常消失，2例心跳骤停者抢救后心律恢复正常。本组年龄≥60岁者心律失常发生率为40％ ；氧饱和度≥92的患者心律失常发生率为24．2％，电解质紊乱的患者心律失常发生率为62．5％，术前有心律失常的患者术后心律失常的发生率为82．2％。予药物治疗后心律失常均得以控制。

表1 术后心律失常的发生与年龄的关系

注：与小于60岁组比较，χ2=31.9,P<0．05

表2  术后心律失常的发生与氧饱和度的关系

注：与饱和度低于92组比较，χ2=35．9,P<0．05

表3   术后心律失常的发生与电解质有无紊乱的关系 

注：与有电解质紊乱组比较，χ2=39.1,P<0．05

表4   术后心律失常的发生与术前有无心律失常的关系

 注：与术前有心律失常组比较，χ2=29.1,P<0．05

2.讨论  

普胸手术对呼吸和循环系统均有较大的影响，胸外科普胸手术后心血管意外并发症已逐渐被重视，而其中又以心律失常最为常见^【1】，且大多数的心律失常出现在术后3天内，主要是术后血中儿茶酚胺增多、心脏兴奋性增强诱发心律失常，可危及患者生命，恰当治疗非常重要。心律失常的发生与高龄、低氧血症、术前合并症、电解质失衡等密切相关，麻醉和手术造成缺氧也是病人术后发生心律失常的原因。 

高龄患者窦房结细胞及心脏传导束神经纤维密度逐渐减少^【2】，心输出量减少,冠状动脉灌注量相对减少,心肌氧利用率、收缩力均降低,加之周围血液循环血管阻力增加,各种负荷和运动所至的心血管系统反应的恢复时间延长，可能存在心律失常或发生心律失常的可能。从表4中可以看出，术前就有心律失常的患者，术后心律失常的发生率明显高于无心律失常的患者。但术前心电图、心超及24小时动态心电图等检查未必有阳性表现。在手术打击下，儿茶酚胺分泌增加^【3】，冠状动脉进一步收缩引起心肌缺血表现，心血管应变能力减弱可出现各种心律失常。表1中大于等于60岁组65例病人中，心律失常发生26例，达40.0％ ；而小于60岁组91例病人中，22例发生心律失常，发生率为24.2％ 。两组相比较有显著差异，表明高龄是普胸术后发生心律失常的危险因素之一。因此，对高龄患者加强围术期心肌保护，包括应用心肌保护药，术中术后重视心电监护，术后持续低流量供氧等均有助于降低心律失常的发生率。术前病人心肺功能储备下降、手术中麻醉不平稳、手术医生操作粗暴、手术时间较长、手术后呼吸道分泌物清除不彻底、术后病人咳嗽不力等因素均可能导致围术期发生低氧血症，从而诱发心律失常。普胸手术后缺氧者动脉血氧饱和度可以降低，也可以正常。从表2中看出，围术期血氧饱和度小于92％组较大于92％组心律失常发生率明显增高，说明缺氧是围术期心血管意外发生的一个重要因素。普胸手术后尤其是食管手术后患者不能进食，需静脉或鼻饲补液，因每个人体重不一样，对碳水化合物，脂肪，维生素及微量元素等需求有差别。往往补液不能完全满足患者的需要，需反复查患者血常规及电解质等实验室检查，以便调节补液量。其中电解质与心律失常尤为相关，尤其是钾含量的高低与心律失常的发生密切相关。低镁也同样可导致室性早搏及心动过速。除因补充不足外，术中长时间过度通气、应激反应及术后低氧血症等均可导致机体储存镁的耗竭。术后1—3天血清镁含量降低会促进肾脏对钾的重吸收，并将其转入细胞内，以稳定细胞内钾浓度。所以一旦血镁下降，则细胞内钾、镁离子降低更为严重，使心肌的自律性、传导性和兴奋性增强，并增强心肌对缺氧的敏感性，造成心律失常^【4】。从表3我们可以知道，有电解质紊乱的患者心律失常发生率明显高于无电解质紊乱的患者。

普胸手术后心律失常的防治重点在于注重临床观察，早期防范，尤其是对于高龄患者、及术前就有心律失常的患者更要引起重视。术前进行细致的评估，术后进行心电监测，血氧饱和度监测，复查电解质等以降低诱发因素，均有利于有效控制心律失常的发生。

3 术后护理

3．1 术后心电监测

本组均进行术后72小时连续心电监测，利用模拟导联观察心电波形，密切观察患者病情变化，及时发现患者心电图变化。一旦发现心律失常立即汇报医生，根据医嘱给予相关药物治疗而缓解。

3．2 术后呼吸道管理 

术后常规吸氧，拔除气管插管后鼓励患者积极咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。维持良好的血氧饱和度，有利于避免心律失常的发生^【5】。

3．3 术后电解质的监测 

术后电解质紊乱是心律失常不可忽视的原因。术后电解质紊乱，尤其是钾的高低，致心肌细胞自律性发生变化、应激性增强，极易发生心律失常。术后密切监测患者电解质，每日应补足够的钾、钙、镁等，可减少恶性心律失常的发生率，尤其可减少恶性心律失常的发生。

3．4 术后心理护理

普胸手术一般创伤较大，患者往往心理负担过重及焦虑。尤其是术后患者出现心律失常时，护理人员要做好患者的心理护理，增加患者早日康复的信心，再积极配合药物治疗，可以更有效的治疗心律失常。

3．5 其他注意事项

计患者24小时尿量；要严格输入液体，量出而人，必要时给予中心静脉压监测；当患者出现心律失常时，严格掌握血管活性药物的适应症及禁忌症。同时，护理人员要掌握心电图的基本知识，熟练识别常见心律失常的波形，有利于发现病情变化的早期征兆。

4.结语

术后心律失常的防治：1.术中轻柔操作，尽量减少对肺门、心脏及主动脉的牵拉及挤压。2.尽量减少出血；平稳麻醉，减少低血压持续时间，每天定时帮助患者咳嗽、翻身、拍背排痰、行雾化吸人，保持呼吸道通畅，可预防肺部并发症和心律失常的发生。3.术后心律失常治疗目的为控制心室率、抗凝及恢复并维持窦性心律。窦性心动过速者予β受体阻滞剂，如美托洛尔；多发房性早搏及快速房颤予静脉推注西地兰；室性心动过速可静脉推注利多卡因。

胸部手术后心律失常发生率较高，年龄、血氧饱和度、电解质紊乱、以及有无术前心律失常等因素与术后心律失常的发生密切相关。术后应密切监测心率、血压、血氧饱和度等指标。因此，对于年龄≥60岁、术前心电图异常、合并心肺疾病、手术时间>3h的开胸手术患者，术后应密切进行全程自动心肺监护，及时诊断和处理心律失常，纠正缺氧、电解质紊乱、尽量减少术后心律失常的发生，提高外科手术效果。若患者出现胸闷、心悸、气喘、心前区不适、皮肤湿冷、烦躁不安等症状时，要及早发现病情变化，以便早发现早治疗。

参考文献：

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