王璇

（上海市第一人民医院松江分院  科  上海 201620）

随着医疗技术不断提高，全膝关节置换术已发展地相当成熟，并在治疗骨关节、类风湿性关节炎、骨肿瘤等疾病上应用的越来越多。全膝关节置换术(total Knee replacement，TKP)是目前比较常用的以改善膝关节功能状态、缓解关节疼痛和矫正畸形为目的的手术。而作为手术的一部分，围手术期良好、系统的护理在保证和巩固手术效果、促进患者功能康复起着重要的作用，先前的研究^[1]也有力的证明了这一点。2012年7月至2013年7月，我们对60例进行人工全膝关节置换术的患者给予积极围术期护理，效果满意。现总结如下。

1  临床资料

本组60例，男19例，女41例；年龄50-78岁，平均68岁。住院时间13-20天，平均17天。其中骨关节炎患者47例，类风湿关节炎13例，均有患膝疼痛、肿胀、屈曲内翻畸形及伸屈功能障碍。

2 结果

本组病人手术均获得成功, 经过早期系统的康复训练, 重建关节活动度恢复良好, 关节畸形得到矫正, 疼痛均较术前明显缓解, 膝关节屈曲> 90 ° , 术后2周左右满意出院。术后随访10个月时，所有患者关节畸形得到矫正，无疼痛等不适主诉, 96.7%患者膝关节屈曲> 100 °。

3 围术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前评估  在护理体检时注意收集患者既往有无糖尿病、高血压，现在健康状况，如营养状况、生命体征情况、心肺功能有无异常及生化检查有无异常等。根据患者的情况进行术后常见并发症（如感染、下肢深静脉血栓等）的综合性评估，对具有高危因素（如老年、糖尿病、下肢静脉曲张等）患者给予针对性的健康教育。注意了解患者和家属对手术效果的期待程度，是否接受并支持术后功能锻炼以及费用问题。

3.1.2 心理护理  微笑相迎，热情接待。初次入院，面对各项检查、治疗及即将实施的手术，部分患者可能出现恐惧、焦虑、失眠等，我们应多与患者沟通，认真倾听所疑所惑，积极帮助解答。根据患者对手术的了解程度，以通俗易懂的语言反复讲解相关知识，如手术流程、手术方法、术中注意事项、术后可能出现的情况及术后配合方法和成功的案例，让患者对整个治疗过程有系统全面的了解，消除患者的心理负担，增强患者自信心，最终取得患者的信任与配合。

3.1.3 饮食指导 向患者及家属说明加强饮食对手术及术后恢复的重要性，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如廋肉、蛋类、水果、蔬菜等，以提高患者对手术的耐受性，加快手术切口愈合，增加机体免疫力，减少术后并发症。

3.1.4 术前功能训练  术前功能训练的目的在于帮助患者了解术后恢复的一般程序、提前适应和熟悉术后状态，从而使术后功能训练有条不紊且顺利的完成，加快患者康复速度。它包括：指导患者在床上进行大小便练习；练习股四头肌收缩活动，每次收缩保持10s，每组10-15min，2组/天；直腿抬高和踝关节趾曲背伸活动训练；扶拐训练等。

3.1.5 术前准备   积极治疗皮肤感染性疾病、扁桃体炎以及泌尿系统和肺部感染性疾病；要求患者术前2周戒烟；术前3天指导患者洗浴全身，术前1天剃去术区及周围毛发，肥皂清洁备皮区，更换消毒病员服；常规采集标本、备血、完善术前各项检查；术前嘱患者禁食、水。

3.2 术后护理

3.2.1 基础护理 保持病室空气清新、安静、温湿度适宜，床铺平整、清洁干燥。术后全麻未清醒患者取去枕平卧位,禁食水6h , 头偏向一侧, 确保呼吸道通畅。患肢予皮枕垫高于心脏水平位，患肢膝关节屈曲15-39°，应用弹力绷带加压包扎。麻醉复苏后6h开始饮少量温开水，如无异常不适，可进食流质饮食；术后开始进食易消化富营养食物，鼓励患者多饮水，多食水果蔬菜，忌食生冷油腻辛辣食物，饮食宜煮、炖、蒸为主，少食多餐。逐渐过渡到半流质饮食再到普食。

3.2．2 病情观察 注意观察患者神志状况，密切观察基本生命体征变化，如有异常及时报告医生并协助处理。保证静脉输液通路通畅，并根据患者血压调节滴速，保证有效血容量，同时要注意防止肺水肿。密切观察24h尿量及尿液颜色和性质并记录。保持引流管的通畅，观察引流管内引流物的颜色、性质、量，如有异常应及时通知医生处理。

3.2．3 切口护理 保持切口敷料干燥，如有渗出及时更换；观察切口有无红、肿、热、痛及持续体温异常，警惕切口感染；术后做好伤口引流管的护理，保持引流通畅，防止血肿形成，若血肿形成并持续增大应及时通知医生及时处理。

3.2．4 疼痛护理 因手术创伤大，且部分老年患者对疼痛耐受力低，尤其主诉术后24h内疼痛剧烈，导致患者生理和心理变化。应给予心理疏导和精神安慰，向其解释疼痛的原因及持续时间，遵医嘱应用镇痛剂或提前应用镇痛泵、自控泵等，并教会患者如何使用。另外，控制全膝关节置换术后出现疼痛,更好进行功能锻炼，也是加快患膝功能恢复、缩短住院时间重要的组成部分。

3.3 术后早期并发症观察与防护

3.3.1 血栓形成  术后遵医嘱予抗凝药物预防，并密切观察药物的副作用，注意患者口腔、皮肤、黏膜有无出血点或瘀斑，观察切口渗血情况及患者大便颜色是否异常等，必要时协助留取标本检验。鼓励患者术后早期开始做踝关节伸屈、股四头肌收缩等下肢活动。观察患肢有无肿胀，皮肤颜色有无改变，皮温是否升高，足背动脉是否搏动良好等。对已出现DVT患者，应避免剧烈活动，防止栓子脱落导致肺栓塞^[2]。

3.3.2 感染 遵医嘱应用有效抗生素预防感染；观察切口敷料是否干燥，及时更换；给予高蛋白、高维生素饮食，增加机体免疫力促进切口愈合；保持负压引流管道通畅，更换引流袋时严格无菌操作，尽量于48 h拔除伤口引流；卧床期间协助保持正确、舒适的体位，每2h按摩受压部位皮肤1次，注意观察局部皮肤情况，防止压疮的发生；保持导尿管通畅，每日进行会阴护理，防止泌尿系感染，积极训练自主排尿，于术后24 h拔除导尿管。每4 h给予拍背咳痰，预防坠积性肺炎。

3.3.3 假体松动及骨折 只要身体状况允许，术后2-3天即可考虑下床活动。刚开始缓慢坐起，床边适应片刻，预防卧床后忽然起身引起的头晕导致摔倒。下床活动注意防止假体承受过大压力，避免弹跳、奔跑、负重物活动。积极预防骨质疏松，必要时给予补钙预防。活动时尽量穿宽松的衣服如睡衣，不穿拖鞋，一定在有人陪伴下进行锻炼，并选择好场地，做好防护。

3.4 功能锻炼  术后当天麻醉复苏后即可进行早期锻炼，如踝关节伸屈活动、股四头肌等长收缩活动等，以促进血液循环，减轻肢体肿胀，防止下肢深静脉血栓的形成及术后肌肉萎缩；术后12-48h即开始在 CPM机上进行膝关节锻炼，从0-30°开始逐渐增加，每天增加10°，每次1-2h，每日2次，上、下午各一次，争取在2周内使膝关节屈膝达到100-120°为最佳；术后第4天在康复师指导下进行练习，如床上膝关节的屈曲练习、床旁膝关节的屈曲练习、下床站立下蹲的锻炼；术后4-6周指导患者增加重量做屈膝锻炼，一般自2磅重量开始，逐渐增加至恢复下肢力量为止，同时可以贴墙站立，逐渐屈膝下滑直到膝部能曲再站立，重复进行。

4 出院指导  嘱患者出院后坚持进行关节屈伸活动及肢体的肌力锻炼，并配合医生做好长期随访工作，以便进行合理、系统地功能锻炼，最大可能的恢复膝关节的活动范围，改善患者的生活质量，按时服药，告知并反复强调日常生活中应注意的事项，不宜进行的活动，如大幅弹跳、剧烈下蹲等姿势。

5 小结  随着社会的发展，人们对生活质量的要求不断增高，加上全膝关节置换术的适应症逐渐扩展，今后全膝关节置换术在临床的应用将越来越广泛。诚然，医师的精湛技术决定了手术的成败，但手术的成功并不预示着治疗的全部结束，术后患者病情的监测、并发症的预防、关节功能的恢复同样关系到整个治疗过程的成败。作为手术的延续，术后护理也越来越受到人们的重视。成功的术后护理不仅需要我们临床护理人员工作勤快、细心，更需要我们不断总结、不断改进、不断创新，一套既系统、全面 ，又简捷、高效的护理方案不仅可以减少临床护理人员的工作量，更重要的是可以减轻患者的痛苦、缩短患者的住院时间，从而让患者满意而归。

参考文献：

【1】 张英梅，杨骏，陈培能.CPM机锻炼在人工全膝关节置换术后早期康复训练中的效果评价[J].西南国防医药，201l，21(1)：42-43.

【2】 董列军．人工全膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理[J]．护理与康复，2005，4(6)：450-451.