浙江省中医药大学附属嘉兴市中医院    沈彬 周海军 颜福根 高文庆

【摘要】  目的：探讨腹腔镜技术在急腹症中的临床应用价值特别是对诊断不明的转移性右下腹痛疾病中的应用价值。方法：回顾性分析本院2003年7月—2009年7月15例诊断不明的转移性右下腹痛急腹症患者实施腹腔镜手术治疗的临床资料。结果：手术及病理组织学检查诊断证实，腹腔镜手术成功15例，无中转开腹，无手术并发症。结论：腹腔镜技术在急腹症中的应用具有独特优点，既可以明确诊断又可同时进行治疗，有利于治疗中各操作孔的选择，治疗效果可靠，值得临床推广应用。

【关键词】  腹腔镜技术，转移性，右下腹，急腹症，诊断，治疗　

    　目前腹腔镜胆囊切除已成为治疗胆囊结石的金标准，随着腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，腹腔镜技术也得到广泛普及。各种脏器的腔镜手术逐步开展，微创手逐渐成为主流，使腔镜手术逐步成为处理临床问题的新技能，目前有许多腹腔镜应用于急腹症报导。另外患者方面也更愿意接受腹腔镜治疗，因其具有损伤小、痛苦少、术后恢复快、并发症少更能明确诊断等优点。我院应用腹腔镜对15例诊断不明的转移性右下腹痛急腹症患者施行探查和手术，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　

2003年7月—2009年7月我院应用腹腔镜对15例诊断不明的转移性右下腹痛急腹症患者施行探查和手术，其中男5例，女10例。年龄27～68岁，平均年龄49.7岁。均经手术及病理组织学检查明确诊断。急性化脓性阑尾炎伴穿孔2例，十二指肠球部溃疡穿孔3例；胃窦部溃疡穿孔4例；肠粘连、肠梗阻2例；肝脓肿破裂1例；右肾周脓肿1例；胆囊颈部结石嵌顿2例。

1.2　临床表现　

全部患者均为急腹症入院，入院时均有转移性右下腹腹痛。伴有右侧肩背部放射痛2例，有急性弥漫性腹膜炎9例，发热4例，肝浊音界缩小或消失7例。血常规白细胞总数升高13例，腹部透视发现液平面2例，膈下有游离气体8例，B超发现胆囊内强回声2例，CT检查发现肝脏低密度影1例，诊断性腹腔穿刺抽出浑浊液体者2例。

1.3        方法　

所有患者均经腹腔镜探查，根据探查情况决定手术方式并选择其余操作孔。急性结石性胆囊炎2例，术中腹腔镜下观察：胆囊均水肿增大，张力高，均有不同程度的渗出，右结肠旁沟及右髂窝均有积液，均行腹腔镜胆囊切除术。急性化脓性阑尾炎伴穿孔2例，行腹腔镜阑尾切除，术中冲洗腹腔，术后放置引流管。上消化道溃疡穿孔7例，穿孔直径0.5～1.3 cm，均行腹腔镜穿孔修补。肠粘连2例，行腹腔镜肠粘连松解。肝脓肿破裂1例，行腹腔冲洗加脓肿引流术。右肾周脓肿1例，探查腹腔无其他问题后行腹腔引流术。   

2　结果

    本组15例急腹症中均运用腹腔镜治疗成功，无中转手术。腹腔镜胆囊切除术2例，均于术后24～48 h下床活动，胃肠功能恢复，进流质饮食，腹腔引流管于术后48 h无明显液体引出后拔除，术后住院3～5 d，平均4 d；无胆瘘、胃肠道损伤、胆管损伤、术后腹腔出血等并发症。腹腔镜阑尾切除术加术后引流2例，无中转开腹手术，术后3～5 d痊愈出院，未发生任何术后并发症。腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术7例，术后72 h内胃肠功能恢复，腹腔引流管无明显液体引出，于进食后拔除，术后72 h进流质饮食，术后6～8 d痊愈出院，无手术并发症。腹腔镜肠粘连松解术2例，术后72 h内胃肠功能恢复，术后72 h进流质饮食，7～8 d痊愈出院，无肠瘘、肠粘连、腹腔感染等术后并发症。腹腔镜肝脓肿引流1例，术后1周血象降至正常，2周后痊愈出院。右肾周脓肿引流1例，术后1周痊愈出院 。

3　讨论

3.1腹腔镜手术的优点

腹腔镜手术具有的优点已被同行公认，其清晰而又放大的视野，可清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位，有效的避免了以往“隔皮猜瓜”的现象，提供较为准确的术中诊断，并可进行相应的手术治疗，已被应用于外科急腹症，特别是诊断有困难的急腹症中，使一部分患者避免了不必要的剖腹手术，有其独到的优势。

3.2在诊断不明的疾病中的优势

虽然转移性右下腹痛为急性阑尾炎典型症状。但是转移性右下腹痛不一定完全是急性阑尾炎［1］，而急性阑尾炎也并不是都有转移性右下腹痛，所以不能忽略了对病史的详细采集及对病程的全面分析，同时要重视辅助检查。如B 超或腹部X 线及一些生化检验有甚于连大小便常规术前最好都要做，女性患者不能忽略血尿妊娠试验。对转移性右下腹痛的病例，要全面分析，详细查体，排除上腹部内脏疾患如网膜扭转、粘连、胃十二指肠穿孔内容物沿结肠旁沟流至右下腹，腹膜后脏器，如肾周脓液，胰液沿后腹膜间隙流至右下腹而表现为转移性右下腹痛，除必要的腹部检查外，腹部诊断性穿刺、直肠指检、肾区叩痛、肝区扣痛，重复查体及改变体位检查，对鉴别诊断有一定帮助。确诊有困难者可在腹腔镜下明确诊断，本组病例中2例急性结石性胆囊炎患者有腹痛向右下腹转移。2例阑尾穿孔均见腹部平片有膈下游离气体，叩诊肝浊音界消失。十二指肠溃疡和胃溃疡患者术前均否认有溃疡史。肝脓肿患者有肝功能损害，高热，但有转移性右下腹痛。右肾周脓肿患者有转移性右下腹痛，右下腹压痛反跳痛，但尿常规提示白细胞+++，右肾区扣痛。所以患者术前诊断均存在困难，术中腹腔镜明确诊断。

3.3腹腔镜手术创伤小，术后并发症少

急腹症患者大多都具有发病急、进展快、变化多、病情重的特点。阑尾炎相对是急腹症中较轻的一种，但对于一些入院时比较像阑尾炎，又不能明确诊断为阑尾炎的患者，腹腔镜早期探查尤为重要。主要表现在：1）帮助医师早期明确诊断疾病，选择合适的治疗方案。2）如能腹腔镜下手术则使患者创伤小，恢复快，如不能行腹腔镜手术可根据探查所见确定手术切口，避免了盲目经右侧腹直肌探查切口［2］，或是术中因麦氏点斜切口无法延长需另外切口的弊端；也可及时避免延误诊治。3）由于早期明确诊断疾病，实施正确的治疗措施，从根本上避免误诊，减轻患者的痛苦，有利于疾病的诊治及患者的恢复。3)以往存在腹膜炎的患者术后切口感染发生率高，但腹腔镜术后发生切口感染，粘连性肠梗阻的情况明显低于开腹手术［3］，胃肠道功能恢复更早。

【参考文献】

[2] 熊立君.非急性阑尾炎疾病的转移性右下腹痛3例分析[J].黑龙江医药科学，2001，46（6）：40.

[2] 许俊峰.腹腔镜在外科急腹症中的应用[J].中国现代普通外科进展，2009，11（1）：10-12.

[3] 元玉忠.腹腔镜阑尾切除术700例分析[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（5）： 41-42.