高飞    时锟    刘涛    胡晓波

【摘要】  目的  探讨更为微创且方便实用的腹腔镜胆囊切除术（LC）的新术式。方法  回顾2009年7月至2010年5月我院使用常规腹腔镜胆囊切除术器械，为191例患者行两孔法LC的临床资料进行总结分析。 结果  186例成功完成两孔法LC，5例改为三孔，无中转手术及手术并发症。 结论  采用两孔法ＬC安全可行，在不增加特殊器械及医疗费用的情况下，具有更加微创的优点。

【关键词】　两孔法, 胆囊切除术, 腹腔镜; 临床效果

Two-port laparoscopic cholecystectomy:experience  of  191  cases  GAO  Fei,  SHI  Kwen , LIU Tao, et al. Department  of  Minimally invasive surgery，LuAn Municipal Hospital，LuAn，Anhui  237000， China

[Abstract]  Objective: To explore a new, practical and more mini-invasive operative method of laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods: The clinical data of 189 cases underwent two-port LC from July 2009 to May 2010 in our hospital using conventional laparoscopic instruments were analyzed. Results: One hundred and ninety-one cases were successflly accomplished, 7 cases were converted into three-port LC . No conversion to laparotomy or operative complication was found. Conclusons: Two-port LC is a safe, effective and more mini-invasive method with no additional special equipment and medical expenses.

[Key words]   Two-port; Cholecystectomy, Laparoscopic;clinical outcome

随着腹腔镜技术的不断进步及患者对外科微创的进一步要求，经自然腔道内镜外科技术（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）、经脐入路腹壁无疤痕手术（transumbilical endoscopic surgery, TUES）胚胎性自然腔道内镜手术（embryonic natural orifice transluminal endoscopic surgery, E-NOTES）等应运而生。然而此类技术大都需要特殊作者单位：1.安徽省六安市立医院腹腔镜外科，安徽 六安 237000

通讯作者：高飞  E-mail：gaof1877@163.com 

 作者简介：高飞 (1967---) 男，安徽省六安市立医院腹腔镜外科主任，主治医师，学士学位，主要从事腹腔镜在普外科的临床应用。

器械，且对术者手术技巧要求非常高，目前大部分医院都不能开展。我院自2009年7月至2010年５月为成功施行了191例手术，186例成功完成两孔法LC，5例改为常规的3-4孔法ＬC，效果良好，该项技术对一个熟练的腔镜医生来说，稍加练习既可完成手术，又不需要特殊器械，临床效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料  本组191例中，男52例，女139例，年龄在21岁~80岁之间。平均年龄45.5岁。其中急性结石性胆囊炎54例，慢性结石性胆囊炎109例，胆囊息肉28例。

1.2 手术方法  麻醉及体位与常规LC相同，脐下缘穿刺10mm Trocar, 置入腹腔镜，剑突下置入10mm Trocar,观察胆囊的病变情况，若无严重粘连，估计分离不太困难,根据胆囊位置及解剖情况，再于脐部切口10mm的Trocar旁的左上方或右上方穿入5mm Trocar ,放入无损伤抓钳，牵拉胆囊哈氏袋，显露胆囊三角，从剑突下Trocar放入解剖及分离器械，完成胆囊切除。

2 结果

在191例病例中，186例成功完成两孔法LC，其中5例因特殊情况改为3-4孔LC，（2例因结石颈部嵌顿于胆囊管分离困难改为三孔LC，2例因为粘连较重三管关系解剖不清改为三孔，另1例因出血改为4孔LC），无中转手术及手术并发症，术后未用镇痛剂平均住院3.5天。

3讨论

   腹腔镜外科已成功走过了它的“学习曲线”阶段^【1】。LC 已成为胆囊良性疾病治疗的“金标准”。随着腔镜技术和治疗性内镜技术的发展，外科进入了微创时代。以最小的创伤达到最佳的治疗效果始终是外科医师追求的目标，无疤痕手术更是外科百年梦想，于是NOTES及E-NOTES应运而生，其优势是减少或隐蔽手术疤痕，减轻患者术后疼痛，促进病人康复，达到体表无疤痕的效果。NOTES由于受设备和器械的限制，如何选择安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、预防感染等均处于探索阶段^【2】。脐被认为是胚胎时期的“自然腔道”，经脐LC是另一种腹壁无疤痕技术^【3】亦即E-NOTES，但经脐入路LC操作难度大，器械相对集中，空间狭小，难以形成操作三角且腹腔镜与器械几乎平行，器械之间易发生遮挡影响手术视野。一般常规器械难以达到要求^【4】。

我们采用的两孔法LC，实际上是改良的三孔LC技术，是把右上腹肋缘下的5mm辅助Trocar穿刺位置改到脐部切口内，术后腹部只有脐部及剑突下两个切口疤痕，故称为两孔法。

3.1 两孔法的手术技巧  

（1）.采用两孔法LC技术，必须由能熟练的进行常规LC操作的腔镜医生完成，该医生要有一定的操作技巧，并能单独完成较复杂常规LC手术。（2）.术中造孔技巧很重要，应先在脐部切口常规放置一个10mm的Trocar,观擦胆囊的大致情况，而后在剑突下，平肝脏下缘的稍上方穿刺一个10mm的Trocar,以便在操作中可以很方便的向上方拉开肝脏，在解剖胆囊中更好的暴露术野。在脐部的切口内，于10mmTrocar右上方，放置一个5mm的Torcar,其方向应与原Torcar稍有交叉并指向胆囊的方向，这样可以与主操作孔的器械形成一个很小的操作三角空间，便于手术操作。（3.）术中遇有视角不好时，可以通过轻轻变换腹腔镜的角度，并通过协调抓钳和电钩的位置，可以更好的辨认三管关系，（4）.分离胆囊三角时，应先电凝分开胆囊壶腹前方的浆膜，而后解剖胆囊管的外、后方三角，在处理胆囊管时，最好使用锁扣夹，以便能够更好完全夹闭胆囊管，否者可能因为视角的关系看不清钛夹的前端，而出现胆囊管钛夹夹闭不全的可能。

3.2两孔法适应证

由于两孔法LC对胆囊的牵拉范围及灵活度受限，镜头和胆囊抓钳自脐部切口几乎平行出入，鞘壳的尾端膨大部分相互碰撞，互相抵触，因此两孔LC技术要求术者要有很高的常规4孔和3孔LC操作技巧。在开展两孔LC的早期的病例应选择慢性结石性胆囊炎或胆囊息肉的病人，随着操作技巧的增加和经验的积累，适应证可以和常规LC的病例相似，但对急性发作的结石性胆囊炎，特别是发病时间在一周左右，胆囊壁明显增厚水肿对的病人或者胆囊三角粘连较重、三管关系解剖不清的病人，不适合两孔法LC。

3.3两孔法的优势：

两孔法LC技术适应范围与常规4孔及3孔法LC基本相似，除了炎症水肿特别严重的病例及胆囊三角严重粘连的病例，绝大部分都可以顺利完成手术，必要时还可以及时中转为3孔或4孔，不增加病人的额外创伤。在不增加任何设备和器械的情况下，只要是能熟练的掌握了传统的LＣ操作技巧，稍加训练既可操作。不额外增加医疗费用，两孔技术未增大其他切口的大小，并且减少了1~2个切口，创伤更小，满足了患者微创与美容相结合的心理要求。

总之，由于现有的腹腔镜和内镜设备及器械上不能满足NOTES技术的开展，还存在许多问题的今天^【5】，在单孔器械的开发还没有完备的情况下，两孔法LC技术是常规3孔~4孔LC技术向无疤痕（No scar）技术过度的中间过渡期，是现阶段比较安全实用的好方法，值得临床推广。

参考文献：

[1] 黄志强. 微创外科——不断发展的技术与理念[J].中国实用外科杂志，2010，30（3）：161-163.

[2] 郭伟，张忠涛。单孔腹腔镜手术的现状与前景[J].临床外科杂志，2009，17（12）：811-812

[3] 朱江帆。经脐入路内镜手术：腹壁无疤痕手术的另一途径[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（1）：5-6。

[4] 王栓铎，王延朋。经脐腹腔镜胆囊切除16例报告[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（4）305-306.

[5] 蔡秀军，梁岳龙。经自然孔道的内径外科：创造外科新的时代？[J].中国实用外科杂志，2009，29（1）：38-39.