宋建平

摘要: 中医重视、强调临床实践，传统职业教育模式是师徒传授，学生随师侍诊、老师结合病例面授机宜是常用的教学方法。近代中医教育主要采用课堂教学讲解教材，联系临床不够密切。案例式教学通过分析讨论病例，间接提供了让学生接触临床的机会，有利于培养、训练学生的中医临床思维与实践能力，提高中医人才培养质量。

关键词： 《金匮要略》   案例式教学   中医经典

作者简介：宋建平，1955年出生，女，河南焦作人，中医教授，医学硕士，主要从事中医经典《金匮要略》的教学、科研及临床工作。河南中医学院  河南郑州   450008

《金匮要略》 (简称《金匮》)是东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中的部分内容,因其对临床常见病证创立以病为纲、病证结合、辨证施治的诊疗体系，所载方药疗效卓著,被誉为中医经典著作而流传至今,长期以来一直是学习中医的必读之书,建国后成立的高等中医学府也一直将其做为中医专业必修的考试课程，是从事中医职业的必读之书。

 由于《金匮》成书于古代，文字古朴，以条文形式表述内容，给学习带来一定困难；另一方面，《金匮》主要论述临床疾病的诊治，实践性很强，过去学习多是师徒传授，边实践边学习，现在中医院校主要采用课堂黑板加粉笔讲解原文的教学方法，脱离临床，纸上谈兵，由于学生缺乏感性认识，容易使教学枯燥无味，影响学生的学习兴趣与教学效果。因此不少学生往往对《金匮》的学习有畏难情绪，或缺乏兴趣，甚至怀疑其科学性和实用性，严重影响教学质量。

带学生临床见习是较好的教学辅助手段，较受学生欢迎，但存在病材与教学内容不够吻合，学生多，病员少、场地小等条件限制，在《金匮》教学中许多院校还不能使学生直接面对病人。为提高学生学习兴趣与教学质量，国内不少院校对《金匮》教学手段进行探索，如利用计算机技术制作课堂教学课件、带学生临床见习等。我们也尝试制作了课堂教学辅助课件，内容包括学习要求、原文解析、病案介绍及复习题等，形式有要点图示、比较表格、图片等。电子演示文档纲目分明,条理清晰，教学内容形象、直观，便于学习总结。特别是病案部分，如果没有教学课件，只是老师口头表述，学生印象不深。与传统教学手段相比,多媒体教学手段直观新颖,信息传递量大,视觉效果良好。但是中医经典教学有其自身的特点,它不同于现代医学课程, 要求学生理解的内容较多，直观内容较少。教学课件中内容多以文字为主，多媒体图片资料等应用相对较少，有的被学生称为电子黑板，难以突出经典教学的特点，但我们发现学生对其中病案部分往往比较欢迎，表示了很大兴趣。因此我们在《金匮》及相关课程的教学中尝试采用案例式教学法取得良好效果，现将有关情况介绍如下。

案例式教学法是在教师指导下，根据教学目标和内容的需要，采用案例，组织学生进行学习、研究、讨论，以锻炼、培养学生分析、解决问题能力的方法。案例式教学不同于传统的医案选讲。如果把诊治疾病比作钓鱼，医案选讲是教师向学生介绍别人的钓鱼技巧与过程，学生处于被动学习状态；而案例式教学则是训练学生自己钓鱼，注重培养、训练学生利用所学知识分析、解决问题的能力，调动学生主观能动性，面对问题的学生必须自己主动分析思考，寻求解决办法。通过案例教学，虽然学生不一定能把所学到的知识一一罗列出来，但是能让他逐渐学会如何处理问题。此外，采用案例教学把学生置于模拟临床情景之中，有助于缩短教学情景、书本知识与临床实际情境的差距,可促使学生将来更快地适应临床工作。

案例式教学包括确定教学目标、精选案例、设计与组织讨论、总结和评价等环节。根据教学内容与大纲要求，确定教学目标是案例式教学课程设计的第一步。目标确定后要结合学生情况精选案例，我们首先从医学杂志、书刊中收集贴近原文的病例，以近现代名医医案为主，病案的选择原则是真实、完整、有效，与讲授内容密切相关，并要注意案例的难度。本科生开设《金匮要略》多在第五学期，已经具备了专业知识基础，如果所选案例过于简单，病情与条文完全相同，答案一目了然，学生没有兴趣，也不利于开展讨论；但若病情过于复杂，学生反复思考仍不易判断，容易丧失信心，还会因意见分歧太大而讨论不易把握。由于授课的时间有限，应选择涉及知识点适度的案例，以利于突出教学目标，达到预想效果。

病案选好后将内容进行整理，分为病情陈述、中西医诊查结果、病证诊断、治法、方药、药后疗效等条目，并将上述内容做成PP课件。提前将病情陈述、中西医诊查结果等内容打印后发给学生，让他们预习或分小组讨论，对案例进行分析、研究，做出病证诊断并说明理由，提出治法、方药。进行案例讨论前先利用PP课件回顾病情陈述、中西医诊查结果，然后让小组代表或个人自由发言，进行讨论。在讨论中教师应注意体现以学生为主体的理念，充分调动学生的积极性，增强他们的主动参与意识，注意启发学生思考，把握住讨论的进程并予以指导。对那些发言不够周全的学生，可给与适当提示。如有不同意见，鼓励讨论争辩，只要学生的观点有可取之处就予以充分肯定，但若讨论偏离主题应及时将讨论引入正题。讨论完毕后，归纳学生意见，然后介绍原始资料中的病证诊断、治法、方药、药后疗效，最后进行总结评价，根据症状分析病机，说明诊断依据，比较复杂的病例还分析随证变法、处方用药情况等。学生们通过讨论，对病情已有较为深刻的认识，尤其是有不同意见的争辩，互相质疑，认识更为深刻，再经教师的分析、评论，其认识进一步提高，最终使学生统一认识，掌握有关病证的诊断、治法、方药等教学内容。

在案例式教学讨论中，会出现与原始资料病证诊断、治法、方药不同的意见，我认为只要学生的观点有可取之处就应予以肯定，不能认为只有符合原始资料的病证诊断、治法、方药才是正确答案。因为中医辨证并非“照本宣科” , 墨守成规，古人说“医者意也”，“意”字即强调医者应独立思考，运用思维、理论、经验以及调查研究获得的材料，建立自己的“辨证观”，用自己的才智进行辨证论治。在临床上，对同一病人，经不同西医医生诊治，诊断结果及治疗方案可能相同；但经不同中医医生诊治，即使名老中医，诊断可能存在差异，处方用药绝非千篇一律。面对不同的诊断结果及治疗方药，不能简单说只有唯一正确的答案，即使这个答案已经证明是正确的，也不能说明其他答案一定就是错误的，因为人是复杂的有机整体，疾病过程中各种因素之间的关系亦非常复杂，解决问题的方法可有多种，中医治病调节途径并非一端，不同治法、方药可能从不同方面作用于病人，收异曲同工之效。这个问题比较复杂，将另文讨论。我认为案例式教学重在培养学生分析、解决问题的能力，不必强求认识必须完全一致。

除利用PP课件外，我们并曾尝试模拟医院场景，让学生分别扮演病人与医生，进行病情陈述、收集四诊资料，学生反映此种方法犹如身临其境，较PP课件表述形式更受欢迎。“熟读王叔和，不如临证多”，PP课件表述的多是已收集好的病情资料，而医患沟通交流、通过四诊收集病情资料也是临床诊治的重要环节，场景表述方法让学生自己收集四诊资料，培养了学生进行医患沟通交流、收集病情资料的能力，给学生更浓的学习兴趣、更深的印象和更好的锻炼，但需教师、学生投入更多精力，要设计脚本，进行演练，注意病人与医生的配合，要像临床场景。我们发现在场景表述中，有的“病人”与“医生”表述过于简单，表情呆板，语速又快，学生印象不深；而有的“病人”与“医生”表演过于风趣，像演小品，其他学生笑的前仰后合，反而冲淡教学主题；上述场景表述效果均不理想。如何较好地展示中医收集病情资料的技巧与过程，使场景表述贴近临床，还需较多工作。希望同行共同努力，研究、开发常见病证病情陈述与四诊资料收集的多媒体课件，满足教学需要。

与传统教学法相比，案例式教学提高了学生兴趣，有利于培养、训练学生的中医临床思维方式与实践能力，同学之间的讨论、争辩，有利于互相启发思路，培养创新能力。但案例式教学对教师与学生都提出了更高要求，教师备课任务增大，不能只看教材，要精选案例、设计讨论方案、引导讨论，有时讨论中还要处理预想不到的问题；学生要积极思考，自己寻求解决问题的办法。此外，案例式教学所需时间较多，如果大量采用，需要增加课时。

几年来，我在《金匮》及相关课程的教学中尝试采用了案例式教学法，教学对象有中医、中西医及中药本科学生，还有研究生，绝大部分学生欢迎这种教学法，积极参与，讨论热烈，反映良好。经用调查表对447名学生进行调查，结果表明：认为案例式教学有助于提高分析、解决问题的能力的433人，占97％；认为有助于培养中医临床能力的431人，占 96％；认为有助于激发学习中医兴趣的429人，占96％；认为有助于训练中医思维方式的 427人，占 96％；认为有助于融会贯通所学中医知识的426人，占95％；认为有助于提高学习主动性的423人，占95％；认为有助于调动课堂气氛的 422人，占94%；认为对理解、掌握《金匮》及相关课程有关教学内容有帮助的 421人，占94％；认为有助于加强教学中的师生互动、交流的411人，占92％；认为有助于开拓思路的409人，占91％；认为案例陈述采取场景表述形式更合适的322人，占 74％；认为文字表述形式更合适的115人，占 26％。结果提示案例式教学是一种较好的教学方法，对活跃课堂氛围、充分调动学生的学习积极性、增强学生的主动参与意识、提高教学质量都有明显效果，学生们对此教学法比较欢迎。

王永炎院士倡导“读经典，做临床”， 历史证明这确是成为中医大家、名家的必由之路。中医经典是经过千百年临床实践检验的经验结晶，《金匮》作为学习辨证论治思维的经典著作, 主要论述临床各种疾病的诊治，其教学过程与临床的联系尤为重要。在《金匮》或有关课程教学中采取案例式教学虽然还不能使学生直接面对病人，但通过使学生积极参与对病例的分析讨论，间接地提供了让学生接触临床的机会，有利于培养、训练学生的中医临床思维方式与实践能力，是对传统中医师带徒职业教学模式的模拟、还原与改进，在一定程度上让学生在校即开始了“读经典，做临床”的征程，对提高中医人才培养质量具有重要意义。

中医经典《金匮》及其他相关课程教学中采用案例式教学还处于探讨阶段，其中还有许多工作要做，我们将继续努力研究，不断进行完善，逐渐增加次数，推广应用。