（河南省中医院皮肤科  张步鑫）

三仁汤首载于《温病条辨》，由杏仁、飞滑石、生薏苡仁、竹叶、白通草、白寇仁、半夏、厚朴等八味药组成，共奏宣畅气机、清利湿热之功，主治湿温初起及暑温夹湿，邪在气分证，因其化裁治疗内外杂病疗效显著而备受后世推崇。笔者近年来应用三仁汤治疗皮肤疾病每收良效，现撷取验案若干，以飨同道。

1 青春期后痤疮

孙某，男，30岁，2010年10月15日初诊。主诉：面部起粉刺、丘疹、脓疱2年余，加重半年。2年来，面部时起少数粉刺、丘疹，偶有脓疱，未在意治疗。近半年因工作需要，饮食不规律，经常熬夜，皮损渐增多，局部时觉疼痛，在某中医院服用清热凉血解毒类中药月余，效果不显，大便反溏薄，一日4-5行。患者晨起恶心纳差，舌红苔淡黄腻，脉细数。皮肤科检查：面部密集白头粉刺、炎性丘疹、脓疱，散在少量结节、囊肿，皮损直接镜检未见毛囊虫。诊断：青春期后痤疮，证属脾虚气怯、湿滞蕴热，治以益气健脾、清热利湿。方用三仁汤加减。处方：党参12g、生薏苡仁30g、白术15g、厚朴10g、二花15g、连翘15g、白芷12g、赤芍12g、白寇仁12g、法半夏12g、竹叶10g、滑石18g、通草6g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：面部粉刺部分消退，炎性丘疹颜色变暗，脓疱、结节、囊肿亦明显消退，大便成形，晨起恶心纳差感减轻，舌淡红苔薄白，脉细。守方去通草，加甘草梢3g，改党参15g，续进10剂，皮损基本消退，仅余若干痘印。3月后随访，皮损未复发，痘印亦不显。

按：在痤疮患者中有15%属于青春期后（25岁以后）发病，此类痤疮在病因病机上与好发于青春期的一般痤疮有所不同。本例平素恶心纳差，服用清热解毒凉血类中药反便溏，舌红苔淡黄腻，脉细数，显系脾胃虚弱，内生湿邪，湿蕴化热。兼之近半年患者饮食失节、熬夜工作，“烦劳则张”，更伤脾胃、助湿邪，引起痤疮的加重。治宜建中焦、祛湿邪、清热毒为要，故用三仁汤宣化、疏利三焦湿邪，加党参、白术益气健脾，伍以二花、连翘、白芷、赤芍清热解毒、凉血散结。诸药合用，令脾气健旺，“脾阳转而后湿行”，湿去则热孤，全方攻补兼施，相辅相成，诸症很快好转，皮损亦平。

2 带状疱疹后遗神经痛

孔某，女，72岁，2011年4月22号初诊。主诉：左大腿内侧疼痛3月余。3个月前患者左大腿内侧起带状分布的红斑、水疱伴疼痛，在社区门诊以“带状疱疹”静滴阿昔洛韦针、炎琥宁针10天，皮损消退，疼痛虽减轻，但每日仍觉原皮损部位钝痛不适。曾在某医院服用20剂活血化瘀通络类中药，效果不显，今日来诊。患者腹胀、食欲不振，舌质黯舌体胖苔白腻，脉弦细。皮肤科检查未见特殊皮损。诊断：带状疱疹后遗神经痛，证属湿邪困脾、余毒阻络，治以健脾祛湿、解毒活络。方用三仁汤加减。处方：黄芪15g、炒白术15g、厚朴12g、生薏苡仁30g、杏仁10g、白寇仁12g、半夏12g、蜈蚣2条、制乳没各6g、板蓝根30g、竹叶10g、滑石15g、通草6g。10剂，每日1剂，水煎服。二诊：服药前3天感觉变化不大，之后自觉疼痛日渐减轻，腹胀减轻、饮食有味，舌淡胖苔白，根部仍腻，脉弦。守方改黄芪为党参15g、去滑石、竹叶、加当归15g，续进15剂而愈。

按：本例湿邪内阻，致脾胃运化失常，气机不畅。外感毒邪更与在里湿邪相互勾结，稽留经络不去，致令疼痛每日发作不休。此前用药专事活血化瘀通络，未中根本，故收效甚微。处方用三仁汤宣上、畅中、渗下，开水源以复脾运、疏水道而畅气机，佐以板蓝根清解余毒，制乳没活血通络定痛，兼之蜈蚣专入足厥阴肝经，走窜力速，“凡气血凝聚之处皆能开之”，倍增通络止痛之力。先后以黄芪、炒白术、当归等扶正之品，既助脾气恢复，又能增强抗邪之力。二诊时因患者年龄较大，虑及利湿太过恐伤气阴，故中病即止，酌减淡渗之品。

3 夏季发作的慢性荨麻疹

史某，男，31岁，2010年7月26号初诊。主诉：每到夏季全身起风团、痒4年，再发1周。4年来每至7、8月份，每日全身起风团、痒，半小时后风团自行消失，次日复起，如此持续至9月中下旬自行痊愈。发作时吃西替利嗪等抗组胺药有效，但次年仍如期复发。1周前再次发作，患者深为之苦，欲服中药彻除此病，经熟人介绍来诊。患者身体盛壮，平素纳眠、二便均可，舌淡苔白腻，脉濡。皮肤科检查：躯干、四肢散在大小不一淡白色风团，皮肤划痕征阳性。诊断：慢性荨麻疹，证属湿胜阳微、风湿蕴阻肺卫，治以淡渗通阳、散风祛湿。方用三仁汤加减。处方：生薏苡仁30g、厚朴10g、荆芥12g、防风15g、杏仁10g、白寇仁12g、半夏10g、竹叶12g、滑石15g、通草6g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：风团每日仍出，但较前明显变小减少，痒减轻，舌淡苔薄白脉细。守方加桂枝10g、炙甘草6g，续进15剂。三诊：风团已基本不出，亦不觉痒，舌淡苔薄白，脉亦有力。守方改桂枝12g、炙甘草15g，续进15剂巩固疗效。今年中秋节偶遇，告知今夏风团未再发作。

按：本例慢性荨麻疹每逢长夏则发病，至秋自愈，此发作特点在辨证之时具有重要参考价值。患者平素身体盛壮，二便、纳眠可，并无明显虚象，而见舌淡苔白腻脉濡，“湿胜则阳微”，显为湿邪内盛，阳气受困失却温运之故也。长夏气温虽高，但此乃自然界湿气当令之时，“同类相召”，内湿更易为外湿所引动，内外合邪而发病。故用三仁汤透解肺卫郁闭之湿邪，兼加荆芥、防风祛风散湿开毛窍，使寇有出路，令表阳伸展、气机畅达。更用桂枝、炙甘草等温通之辈正本清源，令三焦得以温煦，气机调畅，如黎照当空，则湿邪无由以生。

4 湿疹

刘某，男，56岁，2011年3月9号初诊。主诉：双小腿反复出密集丘疹、丘疱疹，瘙痒3年。3年来，患者双小腿反复出密集丘疹、丘疱疹，剧烈瘙痒，先后在多家医院口服地氯雷他定片、左西替利嗪片、强的松片、雷公藤多甙片，外用各类激素药膏，用药时有效，停药不出半月即复发，如此反复发作，迁延3年之久。患者平素大便溏薄、小便短赤，纳呆肢困，舌红苔黄腻，脉濡数。诊断：湿疹，证属湿热蕴肤，治以健脾清热理湿。方用三仁汤加减。处方：土茯苓30g、川萆薢15g、生薏苡仁30g、苍白术各15g、黄柏12g、厚朴12g、杏仁10g、白寇仁12g、白藓皮30g、地肤子30g、泽泻9g、竹叶12g、滑石15g、通草6g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：皮损基本完全消退，不痒，大便接近正常，自觉身体轻便有力，舌红苔薄黄，脉濡稍数。守方续进10剂。3月后随访未再复发。

按：本例证属脾虚运化失职，内生湿浊，蕴久化热，湿热胶结，外发于肌肤而为丘疹、丘疱疹、瘙痒；湿邪内阻中焦，气机不畅，水谷精微无以化生敷布，故纳呆肢困；湿滞肠中，肠道气化失司，无以泌别清浊，故大便溏薄、小便短赤。“治湿不利小便，非其治也”，因此以三仁汤为基础，伍用土茯苓、川萆薢、泽泻增强利水渗湿之力，导邪外出。并用苍白术健脾理湿，黄柏、白藓皮、地肤子清热燥湿、祛风止痒，诸药并进，正与病机合拍，故效如桴鼓。