Pulmonary tuberculosis X-ray diagnosis of fall and the analysis of CT scans

（定西市安定区疾病预防控制中心 王永忠）

(dingxi city settled district center for disease control and prevention

Wang Yongzhong)

［摘要］ 目的：探讨肺下野结核的X线诊断，旨在提高正确诊断率。方法：对肺下野结核的诊断进行回顾性分析。结果：X线表现结合CT扫描的误诊率比单纯X线诊断的误诊率低，胸片结合CT扫描可提高诊断率。结论：X线表现结合CT扫描有助于诊断和鉴别诊断肺下野结核。

[abstract] objective: to study the X-ray diagnosis of pulmonary tuberculosis of fall, aims to improve the correct diagnostic rate. Methods: the diagnosis of pulmonary tuberculosis of fall were retrospectively analyzed. Results: X-ray combined with CT scan of the misdiagnosis rate is lower than pure X-ray diagnosis of the misdiagnosis rate and chest X-ray combined with CT scan can improve the diagnostic rate. Conclusion: X-ray combined with CT scan can help the diagnosis and differential diagnosis of pulmonary tuberculosis of fall.

［关键词］肺下野结核   X线诊断  CT扫描分析  

[keyword] analysis of pulmonary tuberculosis X-ray diagnosis of CT scanning

肺结核病灶多位于两肺中上野，此类病灶X线较易诊断，而发生于肺下野的肺下野结核较少见，但名称较，如肺下叶结核、肺底结核、肺基底结核等等。由于其发病部位较特殊，且缺乏特征性的X线表现，较易误诊，为使患者得到及早治疗，肺下野结核的X线诊断有必要引起我们的重视近年来不典型肺部结核感染出现逐渐增多的趋势，尤其是下肺结核，其临床及X线表现呈多样化。由于其病变发生部位及性质不典型，多发病灶、支气管壁增厚、腔狭窄及腺泡结节为较特征的表现，为了提高X线的诊断率，下面将近几年来诊断的临床资料较完整的50例肺下野结核作了回顾性分析，现报告如下。

1材料与方法

1.1临床资料

1.1  一般情况  50例肺下野结核患者中，男31例，女19例，男性多于女性，男女之比约为1.63∶1；发病年龄15～65岁，平均年龄32岁；病程2周~1.5年不等。

1.2  主要症状和体征  咳嗽：全部病例均有不同程度的咳嗽，其中轻咳无痰15例，咳白色泡沫样痰22例，痰中带血丝13例；发热：有明确记录者24例，其体温在37.5℃～37.9℃之间的18例，体温在38.0℃～38.5℃的6例；胸痛、胸闷、乏力22例；胸痛、夜间盗汗10例；消瘦、全身无力3例；无明显症状8例。既往史1例有糖尿病，其余病例均无吸毒、慢性病及使用免疫抑制剂史。

1.2检查方法

全部患者均照胸部正、侧位平片，21例行胸部CT平扫，扫描范围从肺尖至肺底，层厚、层距均为10 mm。设备采用柯达950CR系统及西门子欢悦双螺旋CT扫描仪。

2结果

2.1 X线平片表现

病灶的部位与分布：位于右下叶21例，左下叶18例，双下叶11例；以下叶外、后基底段为多，其次为内前基底段。

病灶的形态与性质：病灶以多发斑片状小叶实变为多，也可互相融合成节段性肺实变，其病理特点为渗出或干酪样坏死；条索、斑点状阴影其次，边缘较清楚，病理特点为增殖、纤维化；结节或肿块及空洞较少见，结节或肿块内可有钙化。以上各种表现可共存，本组中34例表现为片状或斑片状模糊阴影，其中伴有条索、斑点状增殖、纤维化者21例，伴空洞者6例；7例以条索、斑点状增殖、纤维化灶为主；3例为结节或肿块影伴有卫星灶6例以空洞为主要表现。合并胸膜炎：7例可见多少不等量的胸腔积液，9例可见胸膜增厚、粘连。肺门、纵隔淋巴结肿大：3例有同侧肺门阴影增大，结核病变多发生于4R、4L、7、11R、11L等区淋巴结。病变淋巴结一般小于2cm，但可融合成较大的结节。活动性的淋巴结核病变中央部可有干酪性坏死，CT增强扫描干酪性坏死部位不强化，仅有边缘强化。

2.2  CT平扫表现

21例经CT平扫病例中平片所显示之表现均可见，但对空洞的发现率明显较高，有11例可见空洞，壁厚、薄不均，3例壁内见壁结节；4例显示引流支气管壁增厚、管腔变窄等改变；3例可见“春芽征”。

2.3分型

根据平片及CT表现分为四型：肺炎型(35例，占70%)，较为常见，表现为小叶或节段性的肺实变为主，密度多不均匀，其内可见条索、斑点状或小结节状阴影，部分病灶内可见无壁空洞，平片发现无壁空洞6例，而CT发现11例；纤维增殖型(8例，占16%)，表现为以条索、斑点状或小结节状阴影为主，病变边缘清楚；结节型(3例，占6%)，表现为直径2 cm-5 cm球形病灶，边缘光滑锐利，周围可见卫星灶；孤立空洞型(4例，占8%)，表现为较大薄壁空洞(3例)，厚壁少见(1例)，边缘清楚，周围可见卫星病灶，空洞内无液平或有浅小液平。

3讨论

3.1肺下野结核的诊断

肺结核发病率不断增加之势^［1］，我国是世界上结核病负担最重的22个国家之一^［2］,肺结核在我国的的流行趋势也不令人乐观。不典型肺结核亦明显增多，包括下肺结核，由于对其认识不足，而易造成误诊。本组50例肺下野结核中X线平片误诊率达35%，结合CT扫描误诊率为10%。本组病例的诊断的体会：肺下野结核以肺炎型为多，占70%，常表现为下肺野片状或斑片状阴影，可伴单发或多发空洞，病灶周围或其内可见斑点或小结节状增殖性病灶，合并此两征象为较主要特征，或与下肺肺炎相鉴别，因结核是以慢性肉芽肿形成为病变特点的一种慢性传染病；CT扫描对发现空洞及病灶内增殖灶有明显优势，本组平片发现病灶内空洞6例，而CT发现11例。如有肺门、纵隔淋巴结肿大亦以结核为多。纤维增殖型其次，表现为条索、小结节阴影，与机化性肺炎表现相类似，但肺结核多为多发病灶，可于一侧或两侧下肺内见多发条索、小结节灶。结节型表现为直径约2 cm-4 cm球形病灶，边缘光滑锐利，内常见钙化，周围可见卫星灶，符合继发性肺结核多发病灶的特点。孤立空洞型表现为薄壁或厚壁空洞，少见液平，周围常有卫星灶，查痰可找到抗酸杆菌，空洞多为中心性。

3.2 CT平扫对提高肺下野结核的诊断率有很大的帮助

虽然胸片是诊断肺结核的主要工具，但在已被证实为肺结核的患者中15%胸片正常^［3］。发现实变区内的小空洞的能力CT明显优于胸片，检出和证实肺门、纵隔肿大淋巴结亦有明显优势，有助于鉴别下肺炎与结核。国外有学者^［4］在35例结核性肺炎中发现50.6%有近段支气管管壁增厚,认为是结核性支气管炎向心性发展的结果，而在非结核性肺炎中仅有7%，故近段支气管壁增厚、管腔狭窄在结核性肺炎中有重要的作用。CT对判断继发性肺结核的活动性较胸片敏感，胸片仅能发现其中的腺泡结节。

3.3肺下野结核的鉴别诊断

肺炎型结核与非结核性肺炎的鉴别：结核病变吸收缓慢，经严格抗炎治疗短期无明显变化，且多种性质病灶同时存在；而肺炎一般2周内就明显消退，少见有空洞；临床表现及痰菌检查、PPD试验等有助于鉴别诊断；结节型肺结核与周围型肺癌的鉴别：分叶与毛刺为周围型肺癌的的常见征象，但不典型结核球亦有时可见，而结核的毛刺为短棘状，不象周围型肺癌典型的细长毛刺；纤维增殖型结核与机化性肺炎的鉴别：结核有较慢性肉芽肿的腺泡样结节影；孤立空洞型结核与肺脓肿、肺癌空洞的鉴别：脓肿空洞内有明显液平，周围有边缘模糊的渗出性病灶；癌性空洞往往为偏心性，洞壁较厚，多无液平，肿块外多无病变，有时可见胸膜凹陷征。肺下野结核X线表现不典型，常需结合临床表现及实验室检查，但临床表现有时亦不典型，痰菌检查阳性率低，目前肺结核患者中痰菌阳性率仅为10%～30%^［5］，PPD试验结果对成年人肺结核的诊断参考价值较低，绝大部分结核是根据临床和X线表现而诊断为肺结核的，多发病灶、支气管壁增厚、腔狭窄及腺泡结节为较特征的表现，胸片结合CT扫描可提高诊断率。
    参考文献：

［1］Washington L,Miller WT.Mycobacterial infection immunocompromis patients［J］.J Thorac Imaging,1998,13:271281.

［2］端木宏谨.21世纪结核病控制与研究工作展望［J］.中华结核和呼吸杂志,2001,13:68.

［3］ 叶振华.肺下叶结核32例临床分析［J］.实用医院临床杂志，2004，(02).

［4］Park S,Hong YK,Joo SH,et al.Hign resolution chest CT in tuberculosis presenting ak segmental consolidation［J］.J Comput Assist Tomogr,1999,23:736742.

［5］潘纪戍.成人胸部结核的CT诊断［J］.中华放射学杂志,2000,34:583587.