孙剑梅¹，姜丽英²，盛丽琴¹，单雅琴¹

作者单位：浙江省嘉兴市第二医院（1门诊换药室，2门诊部），浙江嘉兴314000

[关键词] 门诊；骨科下肢；难愈性伤口；潜在因素分析；护理

难愈性伤口指在各种内在或外界因素作用下创面不能通过正常的创面愈合进程达到愈合，进入一种病理性炎症反应状态，从而导致创面经久难愈^[1]。骨科下肢伤口常由于局部的感染、钢板的影响、皮肤软组织的缺失，以及一些潜在的因素造成创面持久不愈。伤口持久不愈不仅增加了患者的经济负担，而且给患者的学习生活带来了很大不便。部分影响伤口愈合的潜在因素可以通过预防措施避免发生。本文对2011年6月至2013年6月来我院门诊换药的56例骨科下肢伤口愈合时间超过2月的患者进行询问、观察、分析，总结其原因及防治措施，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者56例，男34例，女22例，年龄17～81岁，平均62.9岁；文化程度：文盲9例，小学15例，初中20例，中专及以上12例；职业：农民22例，工人28例，干部6例。地域：城市26例，农村30例；伤口情况：下肢开放性骨折术后伤口18例（15例使用内固定植入物，3例使用外固定支架,内固定手术后均用石膏拖固定），压砸伤、撕脱伤、皮肤挫裂伤26例，皮肤擦伤12例；下肢伤口部位：胫前22例，踝部14例，膝关节10例，足背6例，足趾4例；伤口面积1.5 cm×2.0 cm～3.5 cm×10.5 cm，深0．5 cm～2.5cm。基础疾病：合并高血糖3例，血管病变2例。就诊途径：门诊就诊24例，出院后门诊换药32例。

1.2 治疗及转归 根据伤口情况进行彻底清创，抗感染，加强换药、降糖等对症支持治疗。52例伤口已愈合，时间2.5～12月；4例未愈：2例转当地医院就诊，2例仍门诊换药中。

2 伤口难以愈合的潜在因素分析

2.1 局部血液循环不良 血液供应不足会导致组织细胞再生时所需的营养供给不够，从而阻碍创面愈合进程。由于下肢的血液回流比较困难，血液及促进伤口愈合的物质不易到达而致伤口延迟愈合；胫骨下段伤口伴骨折的患者，由于缺少肌肉组织，血供差，再加上石膏固定影响血液循环而致伤口难以愈合；患者制动不够，未抬高患肢，敷料包扎过紧均可影响伤口血液循环。

2.2 伤口感染伤口感染是骨科患者术后常见的并发症之一，感染率可达10％以上^[2]。由于骨科以创伤后手术者居多，多接受侵入性操作，使术后伤口的感染率较高；如果受伤后延误就诊、清创不彻底、伤口异物残留、骨折后固定不牢固、止血和引流不充分、骨折端缺乏软组织覆盖等，则可使伤口感染的危险大为增加。本组患者就诊时部分切口局部红、肿、痛，渗出物多；部分伤口肉芽组织停止生长，呈灰白色，创面有脓苔；4例伴有窦道形成；2例伴有恶臭，分泌物细菌培养结果是绿脓杆菌。

2.3 知识缺乏 我院是一所市级综合性医院，来院就诊的患者中以农村和外地居多，普遍缺乏伤口防护意识，重视程度不够，伤后未及时就诊而致伤口感染。部分患者下肢伤口表浅、出血不明显，自行简单包扎；部分患者用土办法，在伤口上涂酱油、牙膏等物；部分卫生观念不强，伤口潮湿污染严重而致伤口感染；部分患者依从性差导致伤口难以愈合，本组10例患者未按时来院换药；12例自行应用抗生素粉自行包扎；4例拒绝用药及检查。

2.4 基础疾病 下肢静脉曲张患者，深静脉回流受阻等致下肢静脉淤血，血流减慢，营养障碍，一旦损伤下肢，伤口很难愈合。糖尿病患者，巨噬细胞功能受损，也易于并发周围神经病变和血管性疾病，导致血液供应障碍。蛋白质和维生素缺乏者组织细胞的再生能力和速度都会减慢，从而使创面愈合迟缓。

3 护理

3.1 伤口护理 按照创面护理的一般原则(最佳创面护理的5步法^[3]：A．创面评估；B．创面特点；C．选择敷料；D．支持治疗；E．跟踪与保护)护理伤口。

3.1.1 正确评估伤口 全身评估：评估患者营养状况、心理状态、年龄、血糖状况、药物使用、凝血功能、免疫功能及患者自觉症状。伤口评估：伤口大小、颜色，伤口边缘有无新生肉芽组织，局部疼痛及压痛，伤口异物、死腔、渗液情况，伤口周边及皮肤肿胀、局部血液循环情况。

3.1.2 正确处理伤口 ①伤口冲洗感染严重的伤口可根据分泌物培养结果选择合适的消毒液清洗，再用接近体温的生理盐水彻底冲净残留液。厌氧菌感染者，充分敞开伤口，先用3%的过氧化氢冲洗伤口，再用0.9%氯化钠冲洗后上药；绿脓杆菌感染伤口者，清除伤口分泌物， 40～42℃生理盐水清洗伤口，以改善局部血运，促进肉芽生长。②彻底清创，防止异物和坏死组织残留。本组3例伤口经久不愈，发现异物残留，清除异物后伤口愈合。③充分的止血和引流，防止伤口血肿和积液。换药时尤其要检查有无窦道，窦道内填引流条，必要时用双氧水冲洗窦道。④加强换药 伤口渗液多者，每日换药，渗液减少改为隔日1次，并适当延长换药时间。使用康惠尔渗液吸收贴时渗液接近边缘2cm时需要更换敷料。⑤正确使用药物 有细菌感染者，根据创面培养结果结合伤口情况针对性使用抗生素。上皮生长缓慢者使用生长因子喷雾剂，本文16例者换药结合使用生长因子喷雾剂伤口愈合。

3.1.3 正确包扎伤口对于骨科下肢术后伤口给予适度的压力下均匀包扎，可减少术后伤口疼痛，减少皮下渗血、渗液，促进伤口的愈合。加压包扎的范围：小腿中下段的手术，膝关节以下至后足。膝关节上下部位的手术，大腿中部至小腿下1／3。包扎过程中，必须始终注意肢体远端血运。合并骨折时其夹板或石膏绷带的长度最低应超过骨折部上、下两关节。

3.1.5 选择合适的敷料泡沫敷料能快速大量吸收渗出液，促进肉芽生长；保留局部渗出液，保持伤口湿润；吸收渗液后向内膨胀，更服贴于伤口表面；柔软，具有一定厚度，能有效缓冲伤口局部压力；而且使用方便，富有弹性，可塑性强，适合身体各个部位的伤口及大量渗出液的伤口^[4]。本文关节处伤口和渗出多的24例患者改用泡沫敷料后伤口愈合。

3.2 加强健康教育

3.2.1 饮食宣教 创伤使患者处于高代谢状态，伤口愈合是一个能量消耗的过程，营养状况的好坏，将直接或间接地影响创面的愈合。鼓励患者进食高热量、高蛋白质、高维生素食物并注意微量元素的补充。

3.2.2 禁烟指导 因尼古丁作用于小动脉管壁的平滑肌，使血流减慢；吸入的一氧化碳会竞争性地与血红蛋白结合，从而使血液携氧能力下降，影响外周组织的氧供给^[5]。故禁烟宣教对于骨科下肢伤口的患者非常重要。

3.2.3 活动指导 ①对于血管、神经、肌腱的损伤，过早活动会加重伤口炎症渗出而影响供血，损伤肉芽组织影响伤口的愈合。关节处的伤口过度活动牵拉而使伤口延迟愈合。换药时根据伤口情况告知患者制动时间，伴有肌腱筋膜损伤的伤口可用夹板固定，尽量抬高患肢，注意保暖，以促进血液回流，减轻肿胀，促进伤口愈合；②根据病情，制订不同的活动计划，以主动锻炼为主，被动运动为辅。指导下肢手术患者股四头肌收缩和足趾活动，以促进血液循环。

3.2.4 疾病知识宣教 通过发放健康教育手册、宣教处方讲解骨折及伤口愈合相关知识。讲解不及时就诊的危害，将不及时就诊、自行用药导致伤口难以愈合的案例讲给患者听，以引起警戒。讲解保持敷料和石膏托的清洁干燥的重要性。告知换药间隔时间，对复诊依从性差的患者短信或电话通知复诊。

3.3 加强营养积极治疗基础疾病 应注意蛋白质、脂肪和能量的补充，并注意维生素和微量元素的补充。积极治疗基础疾病，糖尿病者积极控制血糖，营养不良者纠正贫血及低蛋白血症。

4 小结

骨科下肢伤口愈合是一个非常复杂的过程，许多影响因素能干扰愈合过程，对难以愈合的伤口要综合分析患者的具体情况，详细询问病史，进行全面评估，从中找出伤口难以愈合的主要原因，采取综合的处理方式，正确的伤口护理，加强健康教育，提高患者就诊和换药依从性，重视营养支持治疗和基础疾病的治疗，使伤口早日愈合，促进患者早日康复。

[参考文献]

[1] 郭锦丽，阎艳霞，王琦.湿性敷料治疗下肢难愈性伤口的效果[J].国际护理学杂志，2010,29（2）：236-237.

[2]王学民，杨雅琼，王毅，等.骨科患者伤口感染菌的分布及耐药性监测[J].天津药学，2012，24（5）：20-23.

[3] 肖莉，黄海英，蒋艳红，等.促进难愈性手术伤口愈合的护理干预[J].解放军护理杂志,2008, 25(12A) ：40-41.

[4] 李萍，张爱玲，黄亚男.慢性伤口非手术治疗方法的护理进展[J]. 护理实践与研究，2012，9（5）：119-121.

[5] 姜会枝,徐振伟,谢水娜.胫腓骨骨折术后难愈性伤口潜在影响因素的分析[J].中国实用医药,2011,6(7) ：35-36.