卢惠琼 甘秀华 付冬梅  庹闽

                广东省博罗县人民医院妇产科 ( 广东 博罗 516100)

【摘要】  目的  探讨腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床价值。 方法  腹腔镜下对30例临床诊断或高度疑诊为异位妊娠的患者进行手术治疗。手术方式有：输卵管电凝切除术、输卵管切开取胚胎术、输卵管妊娠挤出术、输卵管局部注射MTX术。 结果  30例手术均获成功，术中失血(50.3±45.5)ml；手术时间(50.5±35.5)min；术后肛门排气时间（21.5±13.7）h；术后病率0；术后住院天数（4.06±1.8）d， 无严重并发症。 结论  腹腔镜手术治疗异位妊娠具有创伤小、恢复快的优势，是治疗异位妊娠的主要手段。

【关键词】:  腹腔镜   异位妊娠  手术方式   

2009年11月至2010年5月我院应用腹腔镜技术对30例异位妊娠患者进行手术治疗，获得满意效果，现报告如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料  

30例异位妊娠患者，年龄最小17岁，最大39岁，平均（28.23±6.36）岁。有腹部手术史５例，曾有异位妊娠史4例，输卵管结扎史1例。所有病例均有不同程度的停经和（或）阴道流血、腹痛；术前Ｂ超检查除外宫内妊娠，附件包块最小１㎝×１.５㎝×１.５㎝，最大９㎝×６㎝×６㎝，血β-HCG最高9860 m IU/ml,最低756 m IU/ml。

1.2 手术方法

全部采用气管插管静脉全麻，膀胱截石位。常规气腹穿刺，第一穿刺孔为脐缘置镜（10mm），镜下观察确诊为异位妊娠后进行第二、三孔穿刺，分别为右下腹麦氏点（5 mm）及左下腹对称于麦氏点位置（10 mm）置入操作钳。使用举宫器利于暴露盆腔脏器及手术操作。先吸净盆腔内积血，根据异位妊娠的部位、输卵管病变破坏程度、患者及家属是否保留输卵管的意愿等采用不同的手术方式^[1]。

1.2.1输卵管电凝切除术

充分暴露患侧输卵管，用一把抓钳提起输卵管伞端，自伞端开始用单极电凝钳靠近输卵管逐步电凝、电切输卵管系膜，直至输卵管峡部近宫角处，或自峡部至伞端逆行切除输卵管。

1.2.2输卵管切开取胚胎术

    在输卵管系膜处注射1／万肾上腺素溶液５ml，用无损伤抓钳拨动输卵管，暴露输卵管系膜对侧缘、妊娠包块最突出部分，用单极电针在此处沿输卵管长轴作一线形切口，管壁切开后见管腔内血块及绒毛组织突出于切口，用5mm冲洗吸引管水压分离绒毛及血块，使绒毛及血块自切口完整排出并置于子宫直肠窝处。如切口有活动性出血，可电凝或缝合止血。

1.2.3输卵管妊娠挤出术   

用无损伤抓钳自包块近端至伞端挤压，将血块及妊娠组织可伞端排出，或将妊娠组织用抓钳轻轻从伞端拉出，观察伞端无活动性出血。

1.2.4输卵管局部注射MTX术

将MTX 20-40mg溶于5 ml生理盐水中，使用腹腔镜专用注射针头将药物注入，推药前回抽注射器，避免针头注入血管。不切开输卵管取出妊娠组织，直接将MTX注射到妊娠包块内，或上述保守性手术后怀疑有绒毛组织残留，向妊娠部位管腔内注射单剂量MTX.。

切除后的输卵管、绒毛及血块从10mm套管取出。术后用大量生理盐水冲洗盆腔。排出CO₂气体，拔出套管针，关闭穿刺孔，术毕。

2 结果

2.1 手术效果

本组病例均成功完成手术，无一例中转开腹，术后均经病理检查证实。输卵管壶腹部妊娠21例，峡部妊娠4例，间质部妊娠3例，伞部妊娠2例，均为未破型；手术方式：输卵管电凝切除术17例（包括峡部妊娠4例、间质部妊娠3例、壶腹部妊娠10例），输卵管切开取胚胎术8例（均为壶腹部妊娠），输卵管妊娠挤出术2例（伞部妊娠），输卵管局部注射MTX术８例（其中壶腹部妊娠单纯注药治疗３例、保留输卵管手术后补充治疗５例）。

2.2 术中及术后情况  

术中失血量(50.3±45.5)ml；手术时间(50.5±35.5)min；术后肛门排气时间（21.5±13.7）h；术后病率0；术后住院天数（4. 6±1.8）d。切除输卵管的病例其中一例输卵管美兰通畅试验显示对侧输卵管近端严重阻塞，其余病例对侧输卵管通畅。术中失血量及手术时间与包块大小及选择的手术方式有关：包块较大者及输卵管术切开取胚胎手术时间较长、出血较多。保守性手术血β-HCG全部于2周内降至正常范围。

2.3  并发症

术后3例因CO₂残留出现 肩背痛，对症处理后约持续1天症状缓解，其余病例无术后自觉不适。所有病例未发生持续性异位妊娠及术后腹腔内出血。

3 讨论

随着超声波检查特别是阴道超声波检查的使用，结合尿HCG或血β-HCG检查，使许多异位妊娠患者能够在未发生腹腔内大出血的情况下得到诊断。与开腹治疗异位妊娠一样，腹腔镜手术治疗异位妊娠可采取输卵管切除及保留输卵管的手术两种方法。无论是腹腔镜还是开腹手术，其术后宫内妊娠率及再次宫外孕率相似^[2]。然而，腹腔镜手术却有着剖腹手术无法比拟的优点，其能够在及早准确诊断异位妊娠的同时，选择最恰当的方法治疗异位妊娠，从而避免患者发生腹腔内大出血等严重后果，其创伤小、恢复快、使病人住院时间大大缩短，术后很快恢复正常生活及工作。因此，腹腔镜手术无疑是治疗异位妊娠的首选方法。

随着腹腔镜手术的开展,输卵管妊娠保守性手术亦日益增多^[3].腹腔镜保留输卵管手术中最大的问题就是持续性异位妊娠，其发生率为3～20%^[4]。因此我们在决定手术方式时需综合考虑各方面的因素，而不是一味强求保留输卵管。手术方式的选择主要取决于以下几个方面：输卵管妊娠的部位、病变破坏程度、对侧输卵管情况、患者及家属是否保留输卵管的意愿。①输卵管电凝切除术适用于输卵管已严重破坏、患侧输卵管曾有妊娠史或曾行伞端造口术，患者不需要保留生育能力或对侧输卵管正常，患者及家属决定切除患侧输卵管的病例。②输卵管切开取胚胎术主要用于需要保留生育能力的壶腹部妊娠患者，患者及家属要求保留患侧输卵管的病例。③输卵管妊娠挤出术适用于输卵管伞部妊娠及近伞部的壶腹部妊娠。④局部注射MTX术适用于β-HCG<2000 m IU/ml,包块<3㎝病例，或作为对保留输卵管手术的补充治疗，本组病例10例保守性手术中5例采用MTX术中局部注射，有效防治了持续性异位妊娠的发生。如果术中发现与术前评估有差距，保守性手术有困难或输卵管已严重破坏无保留价值，应与家属沟通，及时更改手术方式，避免造成术中止血困难大出血。尽管腹腔大量积血给腹腔镜手术增加了难度，但是只要术中处理恰当，也能顺利完成手术^[5]。本组30例腹腔镜手术均成功，无中转开腹，无术时及术后大出血及持续性异位妊娠发生。本研究表明：术前充分评估患者情况，选择适合的手术方式，腹腔镜手术治疗异位妊娠是安全有效的。

参 考 文 献

[1]  李光仪主编.实用妇科腹腔镜手术学.北京:人民卫生出版社,2006.400-406

[2]  夏恩兰主编.妇科内镜学.北京:人民卫生出版社,2001.356

  [3]  张建,谢康云.输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠21例临床分析[J].现代妇产科进展,2003.12(3)：234-235

  [4]  Lund CO，Milasl，Bangsgaard N，et al．Persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy: a nan-predictable Complication to conservative surgery for tubal gestation [J]．Acta Obstet Gynecol Scand，2002，81：1053-1059．

[5] 卢焕霞，罗丽莉．腹腔镜手术治疗异位妊娠236例临床分析[J]．中国实用妇科与产科杂志，2003,19(8)：493-494

 第一作者:  卢惠琼

工作单位:  广东省博罗县人民医院妇产科