韩秋丽  068450  河北省围场县妇幼保健院

阴式子宫切除术是治疗良性子宫病变安全有效的方法，该术式手术时间短、出血少、术后并发症少、腹部无瘢痕、更符合微创技术的原则。近年来有报道孕18周大的子宫也有经阴式切除的。阴式子宫切除术由于术野小、操作困难等缺点较易发生膀胱、直肠、输尿管等邻近脏器损伤及术后阴道流血。手术的成功率与子宫大小、形态、活动度、盆腔粘连程度及术者技术经验等有关。

1研究对象 自2005年3月～2009年12月我院施行阴式子宫切除术240例，其中年龄 38～58岁，子宫孕5～14周大小，有下腹部手术史14例（有剖宫产史2例，附件手术史6例，阑尾切除术史6例），其中子宫肌瘤 177例，子宫脱垂5例，子宫腺肌瘤 52例，功能性子宫出血５例，子宫内膜癌1例。手术操作严格按阴式子宫切除步骤进行。

2术中术后并发症 术中出血4例，术后出血6例，直肠损伤1例，术后阴道血性分泌物8例（阴道顶端肉芽形成4例，阴道顶端丝线长出2例，缝线反应2例）。

3并发症分析及防治

3.1术中出血4例中，1例阴道切缘出血，系阴道切口偏低，子宫骶韧带止血不彻底所致。1例系漏斗韧带血管撕裂出血，系牵拉组织用力过大，造成组织撕裂，损伤血管所致。1例系附件残端过宽，缝扎不紧所致。1例系子宫粘连不能翻出，附件顶端组织从钳尖滑脱出血。术后出血6例中，1例于术后2小时血压下降，B超提示盆腔局限性液性暗区，考虑血肿形成，开腹发现阔韧带血肿，是因卵巢固有韧带缝扎不紧，术中关腹时无明显出血，术后挪动病人，缝线松动，部分组织滑脱出血。予清除凝血块约300ml重新缝扎。3例于术后取阴道纱布卷后出血，为点滴样出血，系阴道残端缝线不紧，阴道切缘出血，予以缝合后止血。1例于术后30天阴道出血，自述流出鸡蛋黄大小血块2块，检查阴道顶端切口约0.5cm长少许渗血，周围切口愈合好，无肉芽组织，考虑过度活动，阴道顶端受到牵拉形成渗血，未予处理后痊愈。1例术后35天阴道出血，检查发现阴道顶端有2个0.5cm长的裂口，考虑系性生活所致，缝合后痊愈。

防治 阴道切口部位选择要合适，在膀胱横沟下0.2—0.5cm，切口过低，需要分离的组织多，出血就多，切口过高，损伤膀胱的机会多。切开深度要合适，过浅、过深致组织层次不清，不易分离，都容易出血。术中出血多因组织缝扎不紧，漏缝，血管回缩，或牵拉组织用力过大，造成组织撕裂，损伤血管等所致。术中一次钳夹组织不要过多，缝扎组织要全，缝线距残端要0.5m以上，避免组织滑脱。注意缝扎牢靠，缝扎时用双7号丝线，采用贯穿缝扎，必要时单独缝扎血管。牵拉组织适力，避免组织撕裂，损伤血管。所有残端均留线，关腹前检查无渗血，再剪除缝线。缝合腹膜时，注意将各残端留于腹膜外，再缝合阴道粘膜。非脱垂性子宫阴道顶端也可采用一次缝合法，由阴道后壁粘膜→后壁腹膜→前壁腹膜→前壁阴道粘膜出针，此法不留死腔，利于止血。阴道血供丰富，顶端粘膜缝合要紧，够深，不要太浅，可连续或连续锁边缝合。阴道常规填塞碘伏纱卷一枚，压紧， 24h后取出。术后14天内不宜过度活动，术后禁性生活2个月。

3.2术后阴道血性分泌物8例，发生于术后30—150天，检查发现阴道顶端肉芽形成4例，考虑系阴道粘膜创缘外露，合并感染。阴道顶端丝线长出2例，考虑系缝扎主骶韧带的缝线距阴道粘膜切缘太近，阴道顶端粘膜缝合过浅致丝线结外露，拆线后痊愈。2例缝线反应，系修补阴道后壁的可吸收线过密，拆除缝线后愈合。

防治  术前要做好阴道消毒，有阴道炎的要治疗后手术。主骶韧带处的阴道粘膜切缘要充分，缝扎线不要紧贴阴道粘膜。缝合阴道粘膜时要把创缘包埋于腹腔侧，尤其注意两侧角的缝合。可吸收线缝合不宜过密，线结不要靠近皮肤。

3.3直肠损伤1例，于术毕做肛诊时，发现距阴道外口4cm处阴道后壁横弧形裂口约3cm长，裂口斜形向上，不规则，考虑子宫过大，切除困难，误伤，当时由于术野暴露不充分，未发现。消毒后以0/4华力康线间断缝合直肠粘膜下层，缝线不穿透直肠粘膜，间断缝合阴道直肠筋膜，１号华力康线连续缝合阴道粘膜。因肠道准备不充分，第2天即排便，伤口未愈，遗留阴道排气，二次手术修补成功。　　

防治　子宫大的，处理子宫主骶韧带及动静脉后可用子宫劈开、子宫粉碎、肌瘤剥除等办法，缩小宫体，再进一步切除子宫。切开阴道后壁时切口不宜过低，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离宫颈直肠间隙达腹膜反折，操作要轻柔，不要过分用力牵拉。如果肌瘤位于子宫下段或侧壁，则切除困难。术前要充分估计有无粘连，并做好肠道准备。对活动度差、盆腔粘连严重、肌瘤较大、肌瘤位于侧壁、阴道弹性差的应行腹式子宫切除。

3.4子宫内膜癌１例，术后病理回报为子宫内膜癌，进行后续治疗。

防治　术前一定要详细查体，行宫颈脱落细胞学检查、分段诊刮及相关的肿瘤标记物检查，排除恶性肿瘤。

本组病例中无膀胱及输尿管损伤，预防膀胱及输尿管损伤，术前必须导尿，切开前于宫颈膀胱间隙注入含付肾素或催产素的盐水，水垫要充分，这样可以把膀胱推向上方，切口部位选择在膀胱横沟下0.2—0.5cm，切开深度要合适，分离膀胱宫颈间隙时，剪刀弯向宫颈，紧贴宫颈，采用钝、锐性分离，可避免膀胱损伤。处理各韧带时要紧贴宫颈及子宫，可避免输尿管损伤。

参考文献

1刘珠凤　郎景和　孙大为 阴式大子宫切除术25例临床分析 中华妇产科杂志 1999，8；456-458

2 鲁永鲜，张素梅，刘昕等 大子宫经阴道切除25例临床分析.中华妇产科杂志，1999，8；453-455