周晓红 罗晓青

（襄樊市第一人民医院病理科，湖北襄樊，441000）

摘要：目的  探讨粘液纤维肉瘤（MFS）的临床病理学特点、免疫学表型及鉴别诊断。方法  对3例粘液纤维肉瘤的临床病理学分析，并用免疫组化（S-P法）技术检测Vim 、Des、MSA、α-SMA、Myoglobin、bcl-2、CD34、CD57、PCK、EMA和S-100蛋白的表达。结果 2例为男性，1例为女性，年龄分别为63岁、74岁及40岁；2例为左大腿包块，1例发生于头顶部；镜下粘液背景中肿瘤细胞多结节状分布, 瘤细胞梭形，仔细寻找可见空泡状脂母细胞和细长弓形血管，3例分别为低度恶性、中度恶性及高度恶性。免疫组化显示瘤细胞除Vim弥漫强阳性外，MSA、α-SMA、Myoglobin、Des、S-100、CD34、CD57、PCK、EMA及bcl-2均为阴性。结论 MFS是一种纤维母细胞性恶性肿瘤，可以根据病理形态及免疫组化加以诊断及鉴别诊断。

【关键词】粘液纤维肉瘤；组织病理学；诊断；鉴别诊断

Clinicopathologic characteristics of Myxofibrosarcoma

ZHOU Xiao-hong，LUO Xiao-qing

( Department of pathology, 1^st people’s hospital, Xiangfan, HuBei, 441000, China)

[Abstract] Objective  To investigate clinicopathologic features, immunological phenotype and differential diagnosis of myxofibrosarcoma . Methods  Clinicopathologic analysis of three cases of  MFS were analyzed . Immunohistochemical study was carried out and the literature was reviewed. Vim, Des, MSA,α-SMA, Myoglobin, bcl-2, CD34, CD57, PCK, EMA and S-100 protein was stained by immunohistochemical SP method. Results  Of the three patients, there were 2 males and 1 female and they were 63, 74 ,40 years old ,respectively. Clinically, all cases presented with slowly growing painless masses,one in calvaria and the other two in the left thigh. Histologically,MFS consisted of spindle cells-nodule with  myxoid background. Among them, Characteristical arch-vessels and pseudolipoblast cells were also found. According to the cellularity, nuclear atypia and mitosis figures, there were ,respectively, poorly differentiated , moderately differentiated and well-differentiated. Immunohistochemical study showed that the spindle cells in MFS were diffusely positive for vimentin and were negative for MSA,α-SMA,Myoglobin,Des,S-100,CD34,CD57,PCK,EMA and bcl-2. Conclusions  MFS is a distinctive fibroblast-derived malignant tumor . Diagnosis and dfferential diagnosis of MFS could be made out by histological and immunohistochemical features.

 [Keyword] Myxofibrosarcoma；Histopathology;  Diagnosis;  Differential diagnosis

黏液纤维肉瘤（Myxofibrosarcoma，MFS）是一种纤维母细胞性恶性肿瘤。它多发生于老年人四肢皮下或深部肌层，表现为局部缓慢增大的无痛性肿块。我们对3例MFS进行临床病理分析，结合文献复习探讨其诊断及鉴别诊断，以提高对该病的认识。

                            资料与方法

1. 临床资料：3例MFS标本均取自2008年12月至2009年6月间襄樊市第一人民医院手术切除标本，男2例，女1例。年龄40-74岁，平均59岁。病程长短不一，2个月至2年。临床症状：表现为局部缓慢增大的无痛性肿块。本组3例MFS发生在左大腿2例，其中1例行CT检查和门诊穿刺细胞学均提示左大腿神经鞘膜瘤，另1例门诊B超示左大腿内侧巨大占位性病变。发生于头皮1例，门诊穿刺细胞学提示软组织粘液肉瘤。3例术后均进行了不同疗程的放疗，现密切随访中。

2. 方法：标本用10%中性福尔马林固定，常规脱水、石蜡包埋，4μm切片，分别进行HE、免疫组化染色，光镜观察。选用抗体有波形蛋白（Vim）、结蛋白（DES）、平滑肌肌动蛋白（α-SMA）、肌特异性抗原（MSA）、Myoglobin、S-100蛋白、CD34、CD57（Leu7）、bcl-2、广谱细胞角蛋白（PCK）、上皮膜抗原（EMA），均购自福建迈新生物技术有限开发公司。部分抗体根据提供的说明书进行相应的抗原修复（微波处理或高压锅蒸）。

结果

1. 巨检：发生在左大腿2例，其中1例为灰红灰褐不整形质嫩碎组织，内见直径0.5 cm -4 cm不等多枚结节，切面灰白质细。另1例为灰红结节状组织，表面见肌肉组织包裹，切面灰白多结节状，部分区灰红质细，粘冻状，部分区与肌肉界限不清。头皮1例，皮肤表面见椭圆形肿块，切面实性，灰白灰褐色，半透明，带粘性。

2. 镜检：3例镜下均为多结节性生长，结节之间为纤维结偙组织分隔，结节内间质呈粘液样（图1）。发生在左大腿1例为结节内细胞密度低，主要为轻度异型的梭形细胞和星形细胞组成，排列紊乱或条束状排列；细胞界限不清，胞浆淡伊红色，可见少许核分裂象；可见多空泡状脂肪母细胞样细胞，间质内血管丰富，丛状、分支状或细长弧形，血管周围或附近瘤细胞丰富，远离血管区瘤细胞稀少（图2）；另1例为部分肿瘤结节内细胞密度增加，异型性更明显，可见多核细胞及瘤巨细胞，核分裂象尤其是病理型核分裂像易见；间质内有出血、坏死；部分区瘤结节界限不清，浸润至周边横纹肌（图3）。发生于头皮1例瘤细胞丰富，多形性和异型性明显，但无弥漫性实性区域，侵犯真皮及皮下组织。3例瘤细胞弥漫强阳性表达Vim外，其余标记MSA、α-SMA、Myoglobin、Des、S-100、CD34、CD57、PCK、EMA及bcl-2均为阴性。

讨论

MFS于1977年由Angervall等^[1]首先提出，并详细分析了30例，他根据细胞的密度、异型性及核分裂像的多少将其分为四级，并认为III和IV级肿瘤瘤细胞有明显异型性，可见瘤巨细胞或杜顿巨细胞，可能与黏液性恶性纤维组织细胞瘤相关。1996年Mentzel等^[2]根据黏液性区域在肿瘤内所占的比例、瘤细胞的丰富程度、异型性和核分裂像的多少，提出低度、中度和高度恶性黏液纤维肉瘤的概念。Weiss等^[3]认为，黏液纤维肉瘤的定义应为肿瘤内50%以上区域呈黏液样，且瘤细胞由轻度异型的梭形纤维母细胞组成。WHO分类（2002年版）采纳了Mentzel等的建义^[4]，并定义为：MFS是一种纤维母细胞性恶性肿瘤，基质呈不同程度的粘液样，可见清晰的弧线状血管，瘤细胞显示不同程度的异型性。同时将黏液性恶性纤维组织细胞瘤划入本瘤，作为同义词使用。

MFS多发生于50-70岁老年人，20岁以下罕见。两性均可发生，但男性略多于女性。大多数MFS发生于肢体，尤其是下肢，特别是大腿，位于躯干、头颈部和腹壁者较为少见^[2、3]。临床症状无特殊，绝大多数患者表现为局部缓慢增大的无痛性肿块。>65%病例为皮下或真皮深层多个胶冻状或质硬的结节，沿表皮呈纵向分布。约30%为筋膜下或深部肌肉内孤立性浸润性生长的肿物，可伴有不同程度的出血、坏死。超声和影像学检查提示占位性病变，病理检查为明确诊断的唯一标准。

1. 病理形态学：MFS大体表现为单发或多结节状，界限欠清，切面多呈灰白、灰红或灰褐色，质嫩，半透明，带粘性。镜下根据肿瘤分化程度将黏液纤维肉瘤分为低、中、高度恶性三种亚型。低倍镜下，三者都表现为具有不完整纤维结缔组织间隔的多个结节，及含有大量透明质酸的黏液样间质。低度恶性表现为瘤细胞少，呈梭形或星形，胞界不清，胞浆淡嗜伊红色，核有轻度异型，核分裂像不多见，并见胞质内含有酸性黏液的空泡状假脂肪母细胞。间质中见纤细分支或弧线形的薄壁血管。中度恶性表现为瘤细胞密度增高，多形性和异型性明显，并可见核分裂象，缺乏弥漫成片的实性区域。高度恶性粘液纤维肉瘤由致密排列的梭形和多形性细胞组成，核分裂像易见，可见病理性核分裂像，形态上类似恶性纤维组织细胞瘤，但在局灶区可见到低度恶性的黏液纤维肉瘤区域，二者之间相互移行。2007年Nascimentio^[6]等报道了一组上皮样粘液纤维肉瘤，约占粘液纤维肉瘤的3%。高倍镜下除梭形瘤细胞外，还可见圆形或多边形上皮样瘤细胞，成片状排列，胞浆嗜酸性，核空泡状，有明显的核仁。上皮样细胞可有显著的异型性及病理性核分裂像。免疫组化：多数梭形瘤细胞表达Vim，少数表达actin、肌动蛋白MSA和/或a-SMA，提示局灶有肌纤维母细胞分化。按Mentzel等的标准，本组低度、中度及高度恶性各1例。

2. 鉴别诊断：主要应与以下肿瘤鉴别：（1）低度恶性纤维粘液样肉瘤（low malignant fibromyxoid sarcoma，LGFMS）：与低度恶性粘液纤维肉瘤（LGMFS）不仅在名称上容易混淆，光镜下也具有一定的相似性。二者主要鉴别点有：低度恶性MFS好发于中老年人，镜下可见细长的弧线形血管，间质内含有大量粘液，可见空泡状假脂母细胞；而LGFMS多见于青年人，无细长的弧线形血管，无假脂母细胞，梭形细胞常排列成漩涡状，粘液区和胶原化或纤维化区域交替性分布，为其特征性的诊断线索，部分肿瘤内还可见散在的圆形或不规则形巨菊形团。（2）黏液性神经鞘膜瘤/低度恶性神经鞘膜瘤：本组中1例穿刺细胞学诊断为神经鞘膜瘤，事实上本组其它2例最初都被诊断为低度恶性神经鞘膜瘤，只是在S-100、Leu7等免疫标记阴性后才想到MFS。其实仔细观察二者还是能够鉴别的，如神经鞘膜瘤/低度恶性神经鞘膜瘤没有假脂母细胞、无弧线形血管，梭形细胞更纤细，细胞核弯曲呈波浪形，排列更疏松等，鉴别困难时可借助于免疫组化。（3）黏液性脂肪肉瘤（M-LPS）：MFS可见数量不一的空泡状细胞，很容易被误认为脂肪母细胞，加上有粘液样背景，因此非常容易被误诊为粘液性脂肪肉瘤，需引起高度注意。M-LPS好发于中年人的大腿和腘窝，位置较深；肿瘤内含有丰富纤细丛状或分枝状毛细血管网，瘤细胞多形性和异型性均不明显；可见不同分化程度的诊断性脂肪母细胞，即细胞中空泡为脂肪小滴，AB染色阴性。（4）肢端黏液样炎性纤维母细胞肉瘤（acral myxoinflammory fibroblastic sarcoma，AMIFS）：也可见到空泡状假脂肪母细胞，当粘液样基质丰富时以被误诊为MFS。但AMIFS好发于肢体的远端，临床上常被误诊为腱鞘囊肿、腱鞘巨细胞瘤等。肿瘤多结节状，周界不清，累及滑膜并侵及皮下脂肪组织及真皮。镜下病变由不同比例的炎症性区域、玻璃样变区域及粘液样区域混杂组成，细胞成分多样，可见炎细胞、R-S样细胞、病毒样细胞或节细胞样细胞及假脂肪母细胞等均不同于MFS^[7]。

3. 治疗及预后：大多数粘液纤维肉瘤为低度恶性，治疗首选局部扩大切除。局部复发率为38%-60%，复发性肿瘤恶性度常常高于原发肿瘤，在术后1年内即复发者预后不佳^[8]。粘液纤维肉瘤转移率为20%-25%，位置深、恶性程度高的黏液纤维肉瘤可发生远处转移。上皮样粘液纤维肉瘤局部复发率可达70%，转移率可达50%，主要转移至肺和腹膜后，致死率为35.7%，属高度恶性肉瘤。提高对本病的认识，术前放疗，扩大彻底切除及术后化疗可降低复发和转移。

参考文献

[1]Angervall L, Kindblom LG, Merck C. Myxofibrosarcoma: a study of 30 cases. Acta Pathol Microbiol Scand [A],1977,85:127-140.

[2]Mentzel T, Calonje E, Wadden C, et al. Myxofibrosarcoma: clinicopathologic analysis of 75 cases with emphasis on the low-grade variant. Am J Surg Pathol, 1996, 20: 391-405.

 [3]Weiss SW, Goodblum JR. Enzinger and Weiss^, s Soft Tissue Tumors.4 th ed. St Lousi: Mosby CV,2001.422.

[4]Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F.World Health Organization Classification of Tumours.

Patholoy and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon: IARCP Press,2002,102-103.

[5]Merck C, Angervall L, Kindblom LG, Oden A. Myxofibrosarcoma..

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Acta Pathol Microbiol Immunol Scand Suppl,1983,282:1-40.

[6]Nasecimento AF, Bertoni F , Fletcher CDM. Epithelioid variant of myxofibrosarcoma : expanding the clinicomorphologic spectrum of myxofibrosarcoma in a series of 17 cases. Am J Surg Pathlo, 2007,31:99-105.

因检测的临床病理学意义.中华病理学杂志,2005,34:28-32.

[7]孔蕴毅，王坚. 肢端粘液炎性纤维母细胞性肉瘤. 临床与实验病理学杂志，2003,19:457-461

[8] Fukunaga M, ]Fukunaga N. Low-grade myxofibrosarcoma: progression in recurrence. Pathol Int,1997,47:161-165.