青岛市海慈医疗集团  戴淑青    崔晨华

   东汉名医张仲景所著之《伤寒杂病论》，总结了汉代以前的医学成就。不但为中医辨证学和方剂学的发展奠定了基础，也为针灸学的发展，做出了卓越的贡献。其关于灸法的论述虽不甚多，但也对后世灸疗的发展不无影响，现择其精要而述之：

1. 灸法多用于急症、重症  张仲景对于阳气虚弱，阴寒内盛重症一般采用灸法回阳救逆，温通经脉。如《伤寒论》第292条“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮”。此条脉不至，伴手足不逆冷而反发热，乃因吐利致升降失常，气血逆乱，阳气一时不续所致，用灸法以温通阳气，阳气通而脉自复。第343条“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴。厥不还者，死”。此条为阳气虚衰阴寒内盛，直用灸法灸其厥阴，以散寒复阳，灸后，若肢冷如故，为阳气衰绝，预后不好。349条“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”此条为阳虚阴盛，导致阴阳气不相顺接则四肢厥逆，治宜温灸，以通阳散寒回厥。325条“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之”，是说下利之阴虚血少、汗出亡阳者当用灸法急救回阳温补其虚寒。这些都是仲景用灸法温经散寒，回阳救逆的实例。《金匮》中独用灸治的5处中有4处用于治疗急症与闭症。如《杂病方第二十三》 “救卒死而张口反折者方：灸手足两爪后二十四壮了，饮以五毒诸膏散。救卒死而四肢不收失便者方：马尿一升，水三斗，煮取二斗以洗之。…，灸心下一寸，脐上三寸，脐下四寸，各一百壮，差。”前者为闭症，灸十宣穴醒脑开窍，后者为脱症依次灸鸠尾、建里、中极穴温阳固脱。两条症状均为阴阳逆乱，猝然神昏之急症，故用灸法，温阳救逆，醒神开窍。正所谓“药之不及，针之不到，必须灸之。”说明仲景治疗急证不唯针药，审明病因，以求速效。仲景的这一观点为后世普遍认可，如宋代擅用灸法的代表医家窦材云：“真阳元气虚则人病，真阳元气脱则人死。保命之法，灼艾第一，丹药第二，附子第三。”灸法用于急症亦见于《扁鹊心书》。其论述的病症和医案，几乎90%以上是用灸法，且被当做急救回阳保命之第一要法。笔者参考近代一些灸法名家如周楣声、谢锡亮等灸法，用于某些急症时，亦获佳效,故灸法之用于急重症实应发扬光大。

2.  阴证宜灸，阳证宜针  《伤寒杂病论》认为“刺法是泻其实热，灸法是温其虚寒”。强调阳证宜用针刺，阴证宜用灸法治疗。遵循此原则，一般不会出现变证、坏证。阳证用针、宜泻，阴证施灸、宜补。《伤寒论》倡六经辨证，首辨阴阳，阴阳为八纲总纲。《灵枢·终始篇》讲：“凡刺之道，气调而止，补阴泻阳。”《伤寒论》中有关针灸的条文共25条，除误治致变的9条外，用针的9条，基本上是邪踞三阳经，外邪初中，正气未虚的实证、热证，针刺“随其实而泻之”。施灸的7条，基本上是三阴经虚证、寒证，当温其上，灸之以补阳气。

如《伤寒论》第304条指出：“少阴病得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”“口中和”三字，是本条着眼点，“其背恶寒者”，必须要“口中和”，方可确诊阳虚，才能用灸法和温阳药治疗。成无己说：“少阴客热，则口燥舌干而渴。口中不和者，不苦不燥，是无热也。背为阳，背恶寒者，阳气弱，阴气胜也”。此证阳气极虚而阴寒内盛，故温灸与热药并用，可选用一些具有温阳强壮作用的穴位，如：大椎、气海、关元、命门、腰阳关、至阳。仲景的这一观点基本得到了大多数医家的认同，目前在临床广为应用。但也有一些医家认为不论寒热虚实皆可灸之，如《医学入门》说：“虚者灸之，使火气以助元阳也；实者灸之，使实邪随火气而发散也；寒者灸之，使其气复温也；热者灸之，引郁热之气外发，火就燥之义也。”笔者认为，灸法是属于祖国医学治则八法中的温法范畴，多用于虚寒证。有时也用于热证这是属于热因热用、温热散结的方法，不是常法是变法。要知常达变，不可拘泥。只要掌握了正确的方法，控制好灸疗的量，积累了足够的经验，则可大胆施灸。

3.热证禁灸  阳盛阴虚，忌用火灸；张仲景认为火当包括艾灸、熏熨、温针、烧针等内容，阳实证不宜用火治。如《伤寒论》118条“脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治……”可致火邪上越，热伤阳络，“因火而动，必咽燥吐血”；又如《伤寒论》117条“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪”，说明太阳病不能以火熏取汗，纵令汗出，亦由火力劫迫所致，阳实证用此法，于治为逆，故出现躁扰便血等症。至于阴虚的热证，不但较为猛烈的火热疗法不能运用，即使是火热比较温和的灸法，也应忌用。如《伤寒论》284条“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也；小便必难，以强责少阴汗也”，说明少阴受邪，本可用温药扶阳兼驱邪，但火劫迫使汗出，则阳未复而阴已伤，故产生变证。又如《伤寒论》119条：“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。”阴虚之人，筋骨本失濡养，今用灸法火力虽微，也易使津液受伤，加重阴虚，从而出现枯槁之形，或促使疾病恶化，故宜慎用。阳证虽然忌火，但也有例外，如48条：“二阳并病……设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”因阳热在表，法可透散，故借熏法的透散能力以祛热，此与阳实在里当用清法以及“阳盛阴虚忌用火灸”不同。

《伤寒论》中关于误治的针灸条文有21条，其中属于三阳篇的有17条，误治的原因均与热病用灸有关；其他4条均为阴虚或伤寒化热用灸法引起的变证。可见，张仲景认为，灸法多适用于阴盛阳虚的寒证而不宜用于阴虚阳盛的热证，误用可引起阴伤亡阳之弊。但热病是否可灸后世尤其是近代医家提出异议。理由有四：首先，《内经》中早有“热病二十九灸”之说，所谓“二十九处”者只是概言热证可以在全身多处施灸。其次，《伤寒论》中所列举的火逆火戒之说，是统指古代的各种火疗方法在内而言的，火虽能包括灸，而灸不能代表火，如因以火劫汗所引起的不良反应，统统归咎于灸，这是不公平的。 再次，越来越多的临床与实验研究证明，灸法不光是通过灸热渗透进人体内而起作用，灸法还具有调理脏腑的功能。四是仲景时代所用灸法以直接化脓灸为主，不但没有今天温和的艾条灸，即或是隔物灸也可能处在萌芽时期，由古法的化脓灸，演变为现在的温和灸，其义已有天壤之别。故无论何种疾病，用灸法都要掌握好度的因素，不可一概而论。

4.针灸药并用 《金匮》中用针灸疗疾时多配以方药，或以针灸为主，或以药物为主，标本兼治，以奏奇效为目的。如《奔豚气病脉证治第八》云：“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。”言因温针(即烧针)迫汗太过伤其心阳，而致下焦阴寒上冲发为奔豚，治当灸与汤剂并用。外用灸法温经散寒，内服桂枝加桂汤调和营卫，以降逆气。又如《疟病脉证并治第四》云：“疟脉自弦……，弦紧者可发汗，针灸也……。”疟邪伏于少阳，病脉自弦，弦紧主里寒盛，借针灸发其汗。后世医家认为此当针灸大椎穴，以冀温阳达邪，和解表里。文中“可发汗”之语，不唯针灸，亦指汤剂。唐孙真人《千金方》云： “其有须针者，即针刺以补泻之；不宜针者，直尔灸之，此为良医。若针而不灸，或灸而不针，皆非良医也。针灸不药，药不针灸，尤非良医”。故学者须深解用针及艾灸之道，知针知灸知药，方为良医。此外明高武指出“针灸药因病而施者，医之良也”；杨继洲曰“是针灸药者，医家之不可缺一者也。”皆说明了针灸药并用的重要性。

5.灸法临床之宜忌  在《金匮》中多处论及灸法之宜忌。最明确的莫如《痉湿病脉证治第二》云：“痉病有灸疮难治。”痉病当保津，绝对禁用火灸、烧针之类强发其汗，否则津液再伤，预后必然不良。又如：“湿家身烦痛……，慎不可以火攻之。”“火攻”是指烧针、艾灸、熨熏等法。火攻劫汗，内攻有力，易致发黄鼻衄等变证，故慎之。另外第117条中“针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮。”“灸其核上”就是在病变局部上施灸法，这为后世的阿是穴理论奠定了基础。

由此看出，仲景对灸刺的预后十分清楚。当灸刺效力不达时，必须用专药攻之。如《呕吐下利病脉证治第十七》云：“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温；若脉不还，反微喘者，死。”此为脾肾虚寒，阳随阴脱的危候。医者急用温灸，以冀回阳救逆。但灸之厥不温，脉气亦不还，显系温灸之力不足。若反见微喘，则为元气上脱。由此提醒后人，对于阳脱之危证，当用药物急救回阳，非灸刺所能及也。因此，临证之时，病情复杂，必需掌握灸疗的适应症与禁忌症，不可盲目施灸。曾有医家云：“未给自己灸疗数百壮者，不可轻言灸法”，笔者亦有同感。

总之，张仲景的上述学术思想对后世产生了深远影响，针与灸作为针灸学的两大组成部分缺一不可，我们必须在继承前人经验的基础上，结合现代医学推陈出新，师古而不泥古，才能让灸法发扬光大，更好的为人民的健康服务。

参考文献：

1.周楣声.灸绳. 青岛出版社.1998.8

2.谢锡亮.谢锡亮灸法.人民军医出版社.2009.9

3.熊曼琪.伤寒论.中国中医药出版社.2003.1

4.范永升.金贵要略. 中国中医药出版社.2003.1

附：作者简介

戴淑青（1963—），女，毕业于山东中医药大学，医学硕士，硕士生导师，副教授，副主任医师，现工作于青岛市海慈医疗集团（邮编：266033）。