朱岩 王静滨

黑龙江中医药大学附属第一医院 2008级硕士研究生 150040

摘要：介绍谢晶日教授以中医整体观念为基础，结合肝脏之性暄、喜条达的生理行性,以肝为主,脾肾兼治,辨证治疗肝硬化的经验。

关键词：肝硬化 中医药疗法 谢晶日

肝硬化是临床常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，多数为病毒性肝炎后肝硬化，此外还有酒精性、代谢性及血吸虫病等原因引起的肝硬化，系由一种或多种病因长期或反复作用造成的慢性肝脏实质性损害。谢晶日教授系黑龙江省名中医从事肝病临床和研究数十年，造诣颇深，对肝硬化的治疗有其独特的见解，现将谢晶日教授对于肝硬化的治疗经验总结如下。

一 行气消瘀 化湿解毒

肝硬化是由不同病因引起的常见的慢性进行性肝脏疾病,早期可无症状,后期可出现肝功能减退、门脉高压等各种表现,属祖国医学“胁痛”、“积聚”、“癥瘕”范畴,后期出现腹水者属“臌胀”范畴。《灵枢·百病始生》篇指出:“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”可见“凝血蕴里”是本病的首要病机。肝主疏泄和主藏血,肝气不舒疏泄失职,气机不得畅达，则形成肝气郁结的症状，进而导致血瘀，瘀血阻于肝脾脉络,则脾失健运,水湿不循常道,聚湿生痰,日久痰瘀互结,形成“积聚”。治疗当以疏肝行气，活血祛瘀为原则，谢师在组方中常用肝经的引经药柴胡为君以疏肝解郁，并佐以郁金、佛手、苏子、陈皮等疏肝理气；丹参、桃仁、红花、三七、川芎等活血化瘀；共成行气消瘀滞之效。

肝硬化多为慢性肝病迁延日久所致,其基本病因湿热毒邪在病情发展中仍起重要作用。正是因为湿热毒邪稽留不去,耗气伤阴,使得病情反复发作且逐渐加重。因此,治疗肝硬化正如治疗肝炎,清热利湿解毒仍应作为基本治法贯穿治疗的始终。故谢师常在组方用药中加入黄芩、夏枯草、连翘、板蓝根等清热解毒药物，如有黄疸等在临证时常视湿热轻重而选药不同,如若表现为身目黄染、其色鲜明、舌红苔黄腻者,属湿热较重,此时常有胆红素和转氨酶升高,常选用茵陈、栀子、大黄、垂盆草、龙胆草等清热利湿、降酶退黄；如湿热之象不明显者,常选用茵陈、田基黄、土茯苓等；如病毒复制活跃,则常用半枝莲，白花蛇舌草，公英等清热解毒药物,现代药理研究表明半枝莲、白花蛇舌草还有防癌、抗癌的作用，在治疗本病的同时又可防止肝硬化的进一步发展。

二 调理肝脾 益气摄血

   李东垣认为“脾胃乃愈疾之”，亦有“见肝之病知肝传脾，当先实脾”之说。可见肝硬化的病变与脾胃关系尤为密切，故治疗肝硬化顾护脾土亦须常贯始终。慢性肝病发展到肝硬化阶段,其气必虚。主要表现为脾气虚弱或肝郁脾虚,临床可见纳差、乏力、舌质淡、脉细弱等症。通过益气健脾,可使脾气健旺,气血生化有源,可补益亏虚之气血以助祛邪,也可使肝得气血之充养而其气充和调达,有利于正常疏泄功能的发挥。亦可使脾气健运,水湿得化,可有效避免水湿内停,进而减缓肝硬化的发展进程。同时在治疗肝硬化时常使用三棱、莪术、地鳖虫等破血化瘀之品,在攻伐之时易伤正气,通过益气健脾亦可防攻伐太过。病之晚期，正气耗损亦甚，变证亦多。如脾气虚损而致脾失统血之权，则出现呕血、便血之候，宜益气健脾以统摄之，如归脾汤或黄土汤，需加大参芪之剂量;如肝火犯胃而致出血者，当宜选用泻心汤、十灰散化裁。

三 养阴利水 软坚散结  

肝为阳脏，肝气郁结，气郁化火，火劫伤阴，致肝之阴血亏损。《金匾翼·胁·痛统论》云:“肝虚者，肝阴虚也。”脾虚失运水湿停聚，阻滞气机与气血相搏结，而为臌胀。由气滞血瘀发展为水湿内停时，常可既有痰血互阻，腹水等邪实的一面，又有气血大亏，脾失运化等正虚的一面，水停是脾肾俱衰，运化无权，水无所制之故，阴亏则是肝郁化火，营阴内耗，或肝病及肾，肾阴受损而起。因此，治疗宜谨守病机，攻补兼施，疏肝与健脾虽是治疗的重点，但养阴利水亦应适当考虑。谢师多选甘平凉润、淡渗利湿之剂，以养阴护肝，利水祛湿。方选一贯煎加减，药用沙参、麦冬、扁豆、山药，白芍、石斛、茯苓、薏苡仁、猪苓、泽泻之类。谢师认为此期特点常伴有痰湿内生,痰瘀互结,应在疏肝健脾、化瘀消痰、软坚散结的基础上结合临床表现、理化检查辨证施治。谢师善用制鳖甲、牡蛎等软坚散结为主入肝散结消癥，配伍三棱、莪术、炮甲珠、红花、丹参、赤白芍、元胡行气破血，祛瘀通络，软缩肝脾，消癥散结。

在此同时谢师还善配伍黄芪。黄芪补气升阳,宣发上焦,走表行水,配软坚药可促使结块消散。臌胀病乃气虚之甚,气虚过极,不能行血化水,可致血瘀水结。大量黄芪可助补气行血。只要认证准确,凡舌质淡有齿印,或舌体胖大湿润者,均可使用黄芪,很快便可达到气足水退的目的,正所谓“大气一转,其结乃散”。而决不能一味破气,攻伐太过,则伤正气，但阴虚火毒盛、出血者慎用。

四 病案举例

刘某某，男，44岁，因两胁肋部胀满不适半年余，伴口干口苦，乏力，体倦，纳差就诊于我门诊。症见面色晦暗，两胁肋胀满，神疲乏力，口干口苦 胃脘胀满不适，二便尚可。查体：球结膜无黄染，舌质紫暗，苔黄腻，脉沉弦滑。辅助检查：彩超示：肝脏弥漫性改变，结节性肝硬化，门脉12.1cm 胆囊壁增厚，慢性胆囊炎，脾中度增大。生化示：ALT49U/L，GGT 68U/L，TBIL 27.8μmol/L ，DBIL9.6μmol/L，IBIL18μmol/L。HBV-DNA：9.29×10³ 。乙肝六项示：HBSAg（+）HBCAg（+）。

中医辨证：肝胆湿热兼血瘀

治法：健脾益气，软坚散结兼清热解毒。拟方为：茯苓 25g，焦术15g，泽泻20g，猪苓20g，制鳖甲25g，垂盆草35g，板蓝根35g，连翘30g，夏枯草20g，六曲15g，陈皮15g，佛手15g，砂仁20g，沙参15g，石斛15g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，甘草10g，15剂，每日一剂，水煎服。15日后二诊，饮食略增，乏力亦好转 但自述腹胀，于上方加川朴15g，白蔻15g，继服7剂。三诊：自述食欲好转 腹胀改善，面色有所好转，口干口苦亦有改善，查体无明显异常舌质暗红，苔白腻，脉沉滑，辅助检查：HBV-DNA<1.0×10³生化指标有所降低，依此方加减继续治疗。

按语：肝硬化病因病机复杂，多表现为胁肋部胀满，乏力体倦，腹水等。肝气郁结、瘀血停着、肝胆湿热及肝阴不足等病因慢性迁延均可致此病。亦有湿热毒邪日久所导致，故谢师认为治疗根据患者辩证当行气消瘀，化湿解毒，益气健脾，软坚散结兼养肝阴。并同时需注意情志及饮食的调整，临证若兼顾上述四方面的关系，并通过药味与药量的增减调整，多能收效。