郑州市妇幼保健院  河南 郑州  450012  丁仁波

【摘要】  目的   探讨腹腔镜手术联合药物治疗中重度子宫内膜异位症伴不孕两种方法的临床疗效。方法   对63例Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症伴不孕行腹腔镜手术，术后随机分成三组，A组20例，米非司酮治疗3个月，B组28例，米非司酮治疗同A组，同时口服散结镇痛胶囊治疗3个月，C组15例，GnRHa治疗3个月。比较三组患者治疗后妊娠结局、术后复发及应用药物副作用情况。结果  本组患者腹腔镜手术均证实诊断为子宫内膜异位症Ⅲ～Ⅳ期。至随访时，A、B、C三组妊娠率分别为30.0%、53.3%，40%。复发率分别为15.0%、10.7%、13.3%，C组患者的副反应为以低雌激素所致围绝经期症状为主，但停药后恢复正常。而A、B组均无明显毒副作用发生。结论  结合以往文献报道，腹腔镜手术联合药物治疗可以提高妊娠率，降低复发率。而米非司酮联合散结镇痛胶囊在提高妊娠率、降低复发率方面明显优于手术后单用米非司酮组，疗效与C组相当，且无C组低雌激素所致的围绝经期症状的副作用，价格便宜，无明显的毒副作用的发生。

【关键词】  腹腔镜 ；子宫内膜异位症；不孕；米非司酮；散结镇痛胶囊；GnRHa

    子宫内膜异位症（简称内异症），占不孕妇女的12～48%，腹腔镜手术是首选治疗措施，但术后仍易复发，妊娠率较低。我院2005——2009年采用腹腔镜手术联合药物治疗中重度内异症合并不孕患者63例，取得良好的疗效，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

因不孕而接受腹腔镜手术治疗的中重度内异症患者（Ⅲ～Ⅳ期）共53例，对所有患者进行不孕评估：包括性激素六项检查、B超监测排卵、子宫输卵管碘油造影、丈夫精液常规检查等，初步证实存在盆腔疾病 ，无其它不明原因不孕。平均年龄28岁（25—35岁）。不孕年限4.6年，（2-9年）。原发不孕15例，继发不孕33例。

二、方法：

1．腹腔镜手术方法：63例患者全部选用气管插管全身麻醉。CO2气腹成功后，直径10mm套管针穿刺入腹腔，放入窥镜，探查盆腹腔后，于两侧下腹（相当于麦氏点水平）进行穿刺分别放入5mm套管进行手术操作。在腹腔镜检查的同时，进行以下手术：异位病灶电凝或温凝术、卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术、异位病灶活检术、粘连分离术、输卵管造口术、输卵管通液术。^[1]

2．内异症诊断标准：所有患者均经腹腔镜手术明确诊断，按照美国生育协会1985年修订的内异症分期标准（R-AFS），进行分期。Ⅲ期27例，Ⅳ期31例。

3．腹腔镜术后治疗：将63例患者随机分成三组。A组20例患者术后口服米非司酮12.5mg(即25mg米非司酮半片)，每日一次，疗程3个月；B组28例术后口服米非司酮同A组，同时口服散结镇痛胶囊，4粒，每日三次，疗程3个月。C组15例，皮下注射偌雷德3.6mg，4周一次，疗程3个月。3个月后必要时可适时给予促排卵治疗争取妊娠。

4．内异症复发的判断标准：重新进行性痛经；B超提示卵巢子宫内膜异位囊肿复发；抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、抗心磷脂抗体转阴后再次阳性，以上三项符合两项即可诊断；或二次腹腔镜手术确诊。^[1]

三、统计学方法

应用SPSS 11.0软件，计数资料采用X2检验。

结果

一、 腹腔镜检查结果

63例腹腔镜检查诊断为Ⅲ～Ⅳ期内异症不孕患者，主要病变为异位内膜累及卵巢所引起的卵巢囊肿及卵巢周围粘连，包括输卵管浆膜面粘连、输卵管扭曲；部分患者子宫直肠陷凹消失。

二、 术后随访

随访时间24个月，63例患者无一例失防。A组妊娠6例（30%），复发3例（15%）；B组妊娠15例（53.3%），复发 3例（10.7%）,C组妊娠6例（40%），复发2例（13.3%）B组妊娠率及复发率较A组和C组均有统计学意义（P ＜0.05）。

三、 药物的毒副反应

    C组患者中主要药物不良反应为卵巢去势及低雌激素水平症状，所有患者均在应用药物2个月内闭经，2例出现已低雌激素为主的绝经期症状。如潮热、盗汗、性格改变、阴道干涩等，但程度较轻，无需反向添加治疗。全部患者肝功能无明显异常，停药物1个月左右月经恢复。A组及B组 两组患者服药前后血肝肾功能检查及胃肠道反应未见明显异常，无统计学意义。

讨论

一、内异症引起不孕症的原因

子宫内膜异位症引起不孕的机制可能是腹腔内微环境的改变，如患者腹腔液中巨噬细胞活性增强以及前列腺素等代谢产物增加，细胞因子浓度增加可能对受精、卵细胞分裂以及输卵管拾卵等生殖过程有阻碍作用从而引起不孕。中、重度子宫内膜异位症可以破坏正常的盆腔解剖结构，如子宫与直肠粘连导致子宫后倾，输卵管伞端粘连引起拾卵功能下降，输卵管周围粘连、瘢痕形成，蠕动减弱，影响运送卵子的功能等。由于患者盆腔粘连较重，盆腔解剖结构被破坏，输卵管造口术、输卵管通液术及及粘连的分离，及其它解剖结构的恢复必需依赖手术完成。手术治疗的成功与否，取决于输卵管、卵巢正常解剖结构及血管网的保存，以及术后再次粘连的发生。根据对文献的复习与研究，已经证明手术对妊娠的益处。

二、内异症复发的原因

    子宫内膜异位症是一种容易复发的性激素依赖性疾病，具有恶性肿瘤的生物学行为， 使术很难将病灶完全清除，保守性手术只能祛除肉眼能辨认的子宫内膜异位病灶 。而处于腹膜后、镜下才可见的微小病灶 、非典型的病损，以及侵袭组织较深的病变，术中往往无法辨认或不便处理而被残留，严重粘连也影响病灶的彻底清除 ，一旦受激素的影响可继续增殖而导致复发。据报道非根治性手术后3年复发率为38.0 ％ 一 51.0 ％，随着随访时问的延长，复发率还会升高。^[2]虽然术后用药可以降低复发率，但由于药物的毒副作用及其对机体代谢的影响不易长期应用，并且异位病灶周围的纤维化与缺乏受体的异位内膜细胞均影响了药物对病灶的治疗作用。^[3]

三、腹腔镜手术后联合药物治疗三种方法的比较

腹腔镜术后联合药物治疗的目的是针对手术中不能清除干净的部分病灶起到抑制清除的作用，从而提高受孕率，降低复发率。米非司酮是孕激素受体调节剂，具有抗孕酮和抗糖皮质激素的作用，抑制排卵，也能直接作用于内膜抑制期增生分化，降调IR、PR阻断内膜对E₂、 P的反应，抑制异位内膜间质细胞EGF、GM-CSF的表达，使异位内膜萎缩、水肿继而坏死吸收达到治疗目的。米非司酮作为异位症腹腔镜术后的一种巩固治疗药物之一，其近期疗效明显，费用低，应用米非司酮3个月后E₂保持在卵泡早期水平，避免了绝经症状和骨质疏松。但术后如果应用药物时间较短，术后复发率就会明显升高。由于长期受低雌激素的影响而无孕酮拮抗，对子宫内膜的安全性需要进一步观察。GnRHa治疗组由于出现卵巢去势低雌激素所致围绝经期症状，以及价格昂贵，让患者难以接受。散结阵痛胶囊是一种新的中成药，其主要成分有龙血竭、三七、浙贝、薏苡仁等组成，具有化瘀镇痛的功效。中医认为子宫内膜异位症属于痛经范畴，其病理产物为离经之血，形成淤血。散结镇痛胶囊具有软坚散结、化淤定痛之功效，并且促使在米非司酮作用下萎缩坏死异位内膜吸收、消散，从而达到彻底清除的目的。改善局部微循环及消除病灶刺激引起的子宫应激升高，从而改善和提高子宫及内膜对胚胎的接受性，提高妊娠率。 ^[4]临床应用前的动物试验结果提示散结镇痛胶囊具有一定的镇痛、抗炎和解痉作用，能降低血浆前列腺素、血栓素、及血清雌二醇的浓度，升高血清孕酮含量，提高小鼠机体免疫功能并改善微循环。曾有学者证实，内分泌机制的紊乱，尤其是P G 、E ₂等水平的偏高，是内异症的主要诱发因素。并由此会导致局部及全身的血循环的某些障碍。应用软坚散结、活血化瘀的中药治疗，通过改善微循环，降调血浆前列腺素浓度及性激素水平而达治疗效果。复旦大学一项研究表明软坚散结中药能降低黏附因子ICAM-1、CD44的表达，从而抑制子宫内膜异位症模型小鼠异位内膜病灶的产生。因此散结镇痛胶囊可能对子宫内膜异位症的发生发展途径，以及改善微循环环境，消除病灶刺激起疼痛的多个因素发挥干预作用，从而达到治疗的目的。^[5]对于米非司酮联合应用散结镇痛胶囊治疗异位的子宫内膜，不妨打个比喻：异位的子宫内膜就是敌人，米非司酮就是冲锋向前杀敌的战士，散结镇痛胶囊就是彻底打扫战场的士兵，把已经死亡、接近死亡的敌人彻底的消散吸收。两药联合应用，有时就是可以收到事半功倍的效果。散结镇痛胶囊对肝肾功能无明显影响，无明显毒副作用，使用较安全，且服用方便，易被接受。散结镇痛胶囊与米非司酮联合应用，对子宫内膜异位症术后的疗效巩固治疗，提高妊娠率，降低复发率，具有很好的疗效，并且安全、经济、方便，易为患者所接受。因此，该治疗方法值得推广应用。

参考文献

[1] 冷金花，郎景和，李华军，等，子宫内膜异位症非手术诊断方法探讨[J]。现代妇产科进展，2007.16（11）：846-852

[2] 曹泽毅，中华妇产科学．北京：人民卫生出版社 ，1 9 9 9：1 2 9 9  

[3] 郎景和，子宫内膜异位症研究的任务与展望．中华妇产科杂志， 2 0 0 6 ， 41 ： 2 8 9 - 2 9 0 ．  

[4] 任艳丽，胡生海，张海礁，散结镇痛胶囊治疗112例子宫内膜异位症的疗效及跟踪调查[J]，实用诊断与治疗杂志，2005，19（4）：279-280.

[5] 俞而概，程明军，王宜生，等软坚散结中药对子宫内膜异位症模型小鼠内膜黏附因子的影响[J]。中医杂志，2009.50（1）：69-72.