李长寒  贾春双  刘永华  

                      （河北省深州市医院  河北 深州  053800）

【摘要】  目的  探讨经纤维支气管镜联合取材对肺癌的诊断价值。  方法  对414例肺癌患者纤维支气管镜检查结果进行回顾性分析，探讨钳检、刷检、冲洗及针吸活检4种不同取材方法对肺癌的检出率。  结果  将确诊的肺癌患者镜下表现分为4型：增生型、浸润型、外压型、正常型；钳检、刷检、冲洗、针吸活检的阳性率分别为78.8% 、68.8%、66.1%、61.7%；联合取材总阳性率为92.1%。  结论  纤维支气管镜对肺癌的诊断有重要价值；不同取材方法对镜下不同类型肺癌的诊断价值不同；4种取材方法中以钳检的检出率最高；联合多种取材方法可明显提高肺癌的诊断率。

【关键词】   纤维支气管镜；肺癌；诊断；钳检；刷检；冲洗；针吸活检

Diagnostic value of using associated drawing materials methods through fibrobronchoscope in patients with lung cancer

    LI Chang-han,JIA Chun-shuang,LIU Yong-hua,JIA Wen-sheng,NIU Mei-tu

(Shengzhou city hospital of Hebei province, Shengzhou,Hebei,053800,P.R.China)

   Abstract: Objective: Investigate the diagnostic value of using associated drawing materials through fibrobronchoscope in patients with lung cancer.Methods:Adopt analytic approach of reviewing method,statistic the producing rate of 414 cases lung cancer by four diffent ways to draw materials including forceps biopsy,brushing biopsy,douche and aspiration biopsy. Results:The manifestation in diagnosed lung cancer patients with fibrobronchoscope could be classified of four tipes:proliferation,infiltration,suppression and normal foms.The respective positive rate of forceps biopsy, brushing biopsy,douche and aspiration biopsy was 78.8%,68.8%,66.1%,and 61.7%.The total positive rate of associated drawing materials methods is 92.1%. Conclusions: fibrobronchoscope is important in diagnosing lung cancer;Different methods have different diagnosis value in different type of lung cancer; forceps biopsy’s positive rate is the highest in four methods;Using associated methods can improve lung cancer’s final diagnosing rate.

     Key words: fibrobronchoscope; lung cancer; diagnosis; forceps biopsy;brushing biopsy;douche and aspiration biopsy

纤维支气管镜（纤支镜）已广泛应用于呼吸系统疾病的诊治，具备操作灵活、创伤小、取材手段多样等特点，是临床诊断肺癌的重要手段。我院胸外科于2006年8月1日-2010年6月30日应用纤维支气管镜对疑诊肺癌病例进行检查，确诊肺癌414例，采用了钳夹活检（钳检）、毛刷涂片（刷检）、支气管冲洗液细胞学检查（冲洗）、针吸活检（TBNA）4种方法进行取材，并联合经皮肺穿刺活检、外科开胸手术病理检查等，并对确诊病例进行分析，以探讨经纤维支气管镜不同取材方法及联合取材对肺癌的诊断价值。现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料  所有414例患者均为我院门诊及住院患者，且以门诊患者为主。其中男性276例，女性138例，年龄19-86岁，平均61.0岁。临床表现：刺激性咳嗽280例（67.6%），咳痰53例（12.8%），痰中带血98例（23.7%），咯血57例（13.8%），发烧58例（14.0%），胸痛80例（19.3%），胸闷52例（12.6%），消瘦14例（0.3%），声音嘶哑15例（0.4%），上腔静脉综合症5例（0.1%）。X线及胸部CT表现：肺部肿块217例（52.4%），肺不张76例（18.4%），肺部片状影39例（9.4%），肺门淋巴结肿大55例（13.3%），纵膈淋巴结肿大57例（13.8%），胸腔积液22例（5.3%），正常5例（1.2%）。

1.2 器材与方法  采用Olympus P-40型光导纤维支气管镜、FB-19C-1活检、BC-10C细胞刷、NA-1C经支气管镜吸引可回缩活检针。纤支镜检查按常规方法：以2%利多卡因行表面麻醉，总量不超过400毫克，麻醉部位包括鼻腔、口腔、咽部、重点是喉部，气管、支气管以利多卡因滴注为主，或于操作前行利多卡因环甲膜穿刺、及利多卡因雾化吸入等麻醉方式。检查路径为鼻腔-咽部-喉部-声门-气管-隆突-健侧支气管-患侧支气管，最后重点观察病变部位、形态、与支气管开口及隆突的距离等。镜下发现病灶者依次TBNA-钳检-刷检-冲洗完成取材；镜下未发现病灶者，根据胸片、胸部CT确定病灶部位，依次经支气管肺活检-刷检-冲洗完成取材。

1.3 病例诊断标准  纤支镜4种取材标本或经皮肺穿刺活检、外科开胸手术病理检查等，发现癌组织或癌细胞者诊断为肺癌。

1.4 统计学方法  采用X^２检验。

2 结果

2.1 414例肺癌患者的纤支镜下表现  参照刘长庭等^[1]文献，将肺癌患者的纤支镜下表现分为4型：（1）增生型：221例，占53.9%。支气管内有肉芽样、菜花样、结节样、息肉样的新生物。（2）浸润型：107例，占25.8%。支气管粘膜充血、水肿、增厚、糜烂，管壁可见纵行皱襞，管腔向心性狭窄，气管环模糊不清。（3）外压型：47例，占11.4%。气管或支气管壁受压变形，粘膜表面正常。（4）正常型：39例，占9.4%。支气管腔、支气管粘膜未见异常，个别可见少量分泌物、血迹等。

2.2 经纤支镜不同取材方法检出肺癌的情况  综合4种取材方法的总检出率为92.1%。见表1，2。

2.3 表1    414例肺癌经纤支镜不同取材方法检查的诊断情况

注*与刷检、冲洗、TBNA比较p值均<0.05；# 两种以上方法的检出率与单一取材方法的比较p值均<0.01。

表2  镜下类型与纤支镜不同取材方法诊断率的关系%（阳性/总例数）

*与其他3种取材方法比较p值均<0.01；# 与冲洗法比较p值均<0.05；△ 肺癌刷检+冲洗的检出率为68.7%。

3  讨论

   国家卫生部公布的统计显示：目前全国肺癌死亡率达30.83/10万，比30年前上升了465%，已取代肝癌成为首位恶性肿瘤死亡原因。而肺癌的早期发现、早期确诊和早期治疗的效果显著优于中晚期肺癌。纤支镜检查是胸部疾病的一项重要诊疗技术，是早期确诊肺癌的最重要手段，能较快地确定病灶部位、肿瘤侵袭范围和细胞类型，对手术方式的选择、制定放疗、化疗方案及判断预后、治疗效果有重要的指导作用。因此，如何提高纤支镜检查对肺癌的诊断技术并提高肺癌患者的病理确诊率，是日常工作中摆在我们面前的紧迫问题。钳检、刷检、冲洗、TBNA是纤支镜检查中常用的4种取材方法。本组414例肺癌患者的钳检、刷检、冲洗、TBNA的检出率分别为78.8% 、68.8%、66.1%、61.7%，综合2种以上取材方法的检出率均高于任何单一取材方法的检出率（p<0.01），而综合4种取材方法的总阳性率为92.1%。因此，纤支镜对肺癌的诊断有重要价值，对每例疑似肺癌患者应尽可能联合使用多种取材方法，以提高纤支镜检查对肺癌的检出率和诊断率^[2,3]。

经纤支镜不同取材方法对肺癌的检出率，与肺癌的镜下类型有明显关系。从表1可见，钳检对肺癌的检出率最高，可达78.8%，与其他3种取材方法比较有明显的差异（p<0.05）；从表2显示，增生型肺癌的检出率高达92.7%，，与其他3种镜下类型的检出率差异显著（p <0.01）；钳检获得的组织块较大，对明确病理类型具备优势，对临床诊断及治疗的作用大。因此，钳检是纤支镜最重要的检查技术（尤其对于增生型肺癌），在纤支镜检查时尽可能进行钳检取材。刷检由于与接触病灶面积大，可进入细小支气管，又可接触到钳检后的新创面，较易找到癌细胞，阳性率较高^[4]；而对于支气管粘膜下病灶、纵膈肿物、支气管腔外病灶的诊断，TBNA是一项简便、安全、实用、经济的技术^[5]，特别是对于支气管腔内无病变(正常型)者， TBNA可能是唯一的诊断性取样手段^[6]，此两种取材方法操作简便、安全、快速、并发症较少。表2显示，浸润型、外压型肺癌的刷检、TBNA与钳检的诊断率并无显著差异（p>0.05）；但三者均显著高于冲洗（p<0.05）；提示对于浸润型、外压型肺癌的刷检、TBNA、与钳检具有同等的诊断价值，均明显优于冲洗。此外，由于刷检、TBNA操作灵活，出血较少，对活检钳难以进入病灶的部位（如上叶尖后段、下叶背段），或血运丰富较易出血的病灶，可用刷检、TBNA替代钳检进行取材，可提高诊断率，并降低大出血的风险。对于正常型肺癌，刷检、冲洗的阳性率较高，两者无显著差异（p>0.05），刷检+冲洗的诊断阳性率高达68.7%，而钳检（包括胸膜肺活检）的阳性率仅为37.2%，因此，对于正常型肺癌应重视刷检和冲洗两种活检方式。

在纤支镜检查操作中，如何提高检查技巧并根据镜下类型综合运用多种取材方法是至关重要的。综合文献复习，并结合我们自己的临床实践经验，我们体会以下措施有利于提高纤支镜检查对肺癌的诊断率：⑴在进行取材过程中，应按照TBNA-钳检-刷检-冲洗的顺序进行。因为首先做TBNA，可以避免因钳检或刷检损伤粘膜下病变组织，造成TBNA标本的污染和假阳性的发生，且TBNA过程中出血极少，一般不影响其他操作；先活检再刷检，可增加癌组织暴露面积，癌细胞脱落几率增加；在钳检、刷检后进行冲洗，支气管及肺泡脱落的癌细胞也会增加，均有利于提高诊断率。⑵在钳检过程中，操作要熟练，尽量提高第一次钳检的成功率；取材部位要准确，应在病灶不同部位取得完整组织3-5块；对表面有较多坏死组织的增生型肺癌，应尽量吸除并将活检钳深入病灶内夹取新鲜组织，或钳夹病灶边缘；对浸润型、外压型肺癌，反复定点钳夹可达深层组织；采用带固定针的活检钳有利于活检时的固定，特别是浸润型、外压型肺癌。⑶对于正常型肺癌，根据X线片胸片、胸部CT对病灶精确定位后进行刷检、冲洗或胸膜肺活检，有利于提高检查的阳性率。⑷利多卡因雾化吸入麻醉效果较好，可减弱患者检查时的咳嗽反射，提高活检准确率。⑸对病灶出血明显，为痰中带血者，如患者血压基本正常，可于局部先滴注1/10000肾上腺素止血；如血压较高，可行外用凝血酶溶液止血，并轻轻吸除血迹，以清晰显露视野并采取患侧卧位及吸氧等处置后至出血终止。如为咯血量多时，则全身应用止血剂、垂体后叶素等缩血管药物，待出血停止10-14天后再行纤支镜检查较为安全。⑹检查结束后，应观察生命体征变化，并应用口服抗生素2-3天，以防止呼吸道感染发生。

参考文献

[1]  刘长庭,张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,1997.82-87

[2]  邱栋发,黄窕妲,张招莲.肺癌患者纤维支气管镜检查的临床意义[J].中国内镜杂志,1999.5(2):39

[3]  秦军,高媛,杜志强.纤维支气管镜不同取材方法对肺肿瘤诊断价值的分析[J].中国内镜杂志.2006,12(7):695-699

[4]  莫长青,闻心培,廖景峰,等.纤维支气管镜刷检细胞学检查在肺癌诊断中的价值(附115例报告).贵州医药[J],199822(6):431

[5]  温桂兰,曾清华,刘琴,等.经支气管针吸活检的应用研究[J].江西医学院学报.2005,45(4):124-125

[6]  蔡后荣,周贤梅,聂进军,等.气管镜活检并刷片结合经支气管针吸活检在肺癌诊断种的应用[J].中国内镜杂志,2006,12(12):1261-1265