程昇

早产是围产儿死亡和疾病的首要原因。尽早预测早产并对其进行恰当的干预和治疗，是防止不良妊娠结局的关键。文献^［1］研究发现先兆早产孕妇很多没有治疗也没有发生早产。如何鉴别“真正的”早产和“假的”早产即早产预测和早期诊断问题，是当前产科研究热点之一。准确可靠地预测早产可以对真正会发生的早产积极处理（包括宫内转诊、激素促胎肺成熟和宫缩抑制剂的积极应用等），而对于“伪早产”减少不必要的干预。超声检测宫颈形态是早产预测的主要方法之一,对于宫颈缩短的先兆早产孕妇进行干预可以显著降低早产率。

1　资料与方法

1. 1　临床资料　选择2008年6月～2010年6月在我院因有先兆早产征象而住院保胎的初产妇270例,孕周在28～35 W之间。均为单胎头位,无产科并发症及子宫畸形。先兆早产征象包括10 min 1～2 次宫缩、少许阴道血性分泌物和/或胎膜早破,检查宫口未开,排除前置胎盘、子宫畸形、阴道炎、内外科合并症。年龄(27. 3±1. 3)岁,孕次(3. 2±1. 1)次,孕周28～35 (31. 2±2. 8)周。由专职超声医师经阴道B 超测量宫颈长度及内口宽度,由临床医师追踪随访其妊娠结局。

1. 2　测量方法　经阴道超声测量宫颈长度及宫颈宽度。检查前排空膀胱,将探头放置于阴道内,轻接触宫颈,轻轻转动,至子宫颈矢状切面,清楚地显示宫颈内口、外口、全部宫颈管及前羊膜囊后,测量宫颈内口至外口的距离,为宫颈的长度,测量3次取平均值,避开宫缩时测量。^［2］宫颈内口测量以纵切矢状面为标准,宫颈内口宽度≥5 mm为有意义扩张^［3］。

2　结果

2. 1妊娠结局　入院后均予25 %硫酸镁或盐酸利托君治疗,在我院早产47例,发生率为19. 38 % ,196例症状消失后出院。

2. 2 宫颈长度与早产的关系　宫颈长度越短,早产发生率越高(P < 0.001) ,见表1。

表1             宫颈长度与早产的关系

2. 3 　宫颈内口宽度与早产的关系　宫颈内口宽度越宽,早产发生率越高(P < 0.001) ,见表2。

表2           宫颈内口宽度与早产的关系

2. 4 宫颈长度与距临产时间的关系   宫颈长度越长，距临产时间约长。(P < 0.001) ,见表3。

表3            宫颈长度与距临产时间的关系

3 讨论

3. 1 发生早产,除了有宫缩或阴道流血外,宫颈退缩及宫颈漏斗形成是判断早产发生可能性的十分客观的动态指标,因为宫缩及宫颈漏斗形成是宫颈成熟、制约力减少的形态特征。临床上为了解宫颈形态,传统行阴道或肛指检查,确有一定的主观性,况且反复检查有可能促发宫缩或引起感染,相比之下,超声具有无创、无痛、客观、准确、可重复及易接受的特点,是近几年日益倍受重视的检查手段之一。

3.2 检测方法及宫颈长度正常值：宫颈超声检测方法主要有3种，即经腹、经会阴经阴道测量。其中最准确的方法是经阴道测量，也是目前临床首选的方法。但在合并胎膜早破、阴道炎或患者特别有顾虑时应选择经会阴或经腹测量。正常情况下在孕32～35mm周前，随孕周的增加宫颈长度无明显变化或仅有轻微缩短，在不同种族、不同样本量和不同方法中所得的结果不尽相同。经腹测量的结果是32～53mm，经阴道为32～48mm，经会阴为29～35mm，孕期正常宫颈长度应大于

30mm，国内以小于26mm作为预测界值。^［4］

3. 3超声测量宫颈长度是预测早产较好的指标。Hassan 等^［5］对宫颈长度0～10 、10～15 、15～20 、20～25 和25～30 mm 进行分析,以10～15 mm 为例, 其阳性预测值为47. 6 % , 阴性预测值为96. 7 % ,敏感性为8. 2 % ,特异性为99. 7 %。本研究发现,宫颈长度为0～10 mm 时,距临产时间为17. 55h ;11～20 mm 时,距临产时间为57. 75 h ; 21～30 mm 时,距临产时间为87. 67 h ; >30 mm 时,距临产时间为155. 68 h ,宫颈长度越长,距临产时间也越长( P < 0. 001) 。

3. 4宫颈长度和宫颈内口宽度与早产发生率。本文通过阴道超声观察孕妇宫颈长度与形态的变化,对82例宫颈长度> 30 mm的先兆早产孕妇予25 %硫酸镁或盐酸利托君治疗后,有2 例发生了早产,发生率为2. 01%,而宫颈长度≤30 mm 的76例同样予以抑制宫缩治疗,早产率高达21.05 %(14/ 69) , 宫颈长度< 20 mm的患者早产率高达26.67%(12/45) ,差异有统计学意义( P < 0. 005) 。另外宫颈内口宽度对预测早产的发生亦十分重要,本文有95 例宫颈内口宽度≥5 mm ,早产发生率明显高于宫颈内口宽度< 5 mm的孕妇( P < 0. 005) 。宫颈长度及内口宽度与早产的发生呈负相关,宫颈愈短,内口愈扩张,早产发生的可能性愈大。在妊娠早、中期对于出现早产症状如不规则宫缩、见红、腹胀、腹痛等在保胎治疗前行会阴超声检查, 测定宫颈长度, 采用30 mm为界值, 宫颈长度> 30 mm, 经过保胎治疗基本上不会发生早产, 新生儿预后好; 如果宫颈长度< 30 mm, 尽管进行了积极的保胎治疗, 仍有约21.05%的孕妇会发生早产。此外, 如果宫颈长度> 30 mm, 则不必采用大剂量的静脉宫缩抑制剂; 而若宫颈长度< 20 mm时除了应用大剂量宫缩抑制剂外, 立即应用促胎肺成熟剂, 并及时向病人及家属交代可能的不良预后,并作好抢救新生儿准备。对于早产胎膜早破尚未临产的孕妇, 可根据宫颈长度和宫颈内口宽度来预测可能的保胎时间, 从而指导临床治疗和判断预后。由于阴道超声观察宫颈长度与内口宽度能间接了解先兆早产孕妇发生临产与否的可能性,建议对先兆早产孕妇及存在早产高危因素的孕妇的阴道B超监测宫颈长度与内口宽度应列为常规检查之一,以客观预测早产的发生。早产的高危因素包括: (1) 早产史; (2) 晚期流产史; (3) 年龄< 18岁或>40岁; (4) 患有躯体疾病和妊娠并发症; (5) 体重过轻,体重指数< 18Kg/ m2 ; (6) 无产前保健, 经济状况差; (7) 吸毒或酗酒者;(8) 孕期长期站立,特别是每周站立超过40小时; (9) 有生殖道感染或性传播疾病感染高危史,或合并性传播疾病如梅毒等;(10) 多胎妊娠; (11) 助孕技术后妊娠; (12) 生殖系统发育畸形。^［6］

参考文献

[ 1 ] 　McpheetersML,MillerWC, Hartmann KE, et al. The ep idemiology of threatened p reterm labor: a p rospective cohort study[ J ].Am J Obstet Gynecol, 2005, 192: 1325213291

[2 ]  时春艳，杨慧霞，马京梅等，经阴道与经腹超声检测宫颈长度预测早产的价值[J ] .中国实用妇科与产科杂志，2009,25(1) :40.

[3 ]  Rizzo G. Use ultrasound to predict preterm deliverly : Do not lose the opportunity[J ] . Ultrasound obster gynecol , 1996 ,8 :289 - 292.

[4 ]  郭春菊，早产的危险因素和早产预测[J ]，当代医学，2009.2(6) :22..

[5 ]　 Hassan SS , Romero R , Berry SM , et al. Patients with an ultrasonographic cervical length ≤or = 15mm have nearly a 50 % risk ofearly spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol ,2000 ,182 :145821467.

[ 6]  曹守燕，姜秀清，崔广和等，妊娠早产预测的策略分析，[ J ]，诊疗决策论著，2010，2，（31）：30-31.