湖南中医药大学 黄诚 宋炜熙 张宏根
摘要：目的：探讨精神分裂症（狂证）常见中医证型的证候标准。方法：根据第一轮专家咨询问卷结果设计第二轮问卷，向全国专家进行问卷征询，用专家咨询法进行统计分析。结果：专家积极系数为89.7%；权威程度为0.776；在各证型中，符合均数>1.5，满分比>50%，变异系数<40%，等级和>90的证候指标痰火内扰证有14个；气滞血瘀证共9个；阴虚火旺证共11个，痰结血淤证共9个，阳明热结证共9个，气阴两虚证共6个，肝胆火盛证共13个。结论：证候指标中具有上述条件者可作为精神分裂症（狂证）上述中医证型的主症。
主题词：精神分裂症; 狂证; 问卷; 证候标准;
Abstract: Aim: To explore the common criterions of syndromes of Schizophrenia (manic psychosis) in TCM. Methods: Second round expert questionnaires were designed according to the results of the round one, and 61 experts were consulted around the country. Delphi method was used for statistical analysis. Results: the active coefficient was 89.7%, authoritative grade of experts was 0.776；among the syndromes the items whose come up to means>1.5，full dark rations >50%，coefficient of variation <40%，rand sums of the index >90, there are 14 in the internal disturbance of pyrophlegm, there are 9 in the qi-stagnancy and blood stasis. there are 11 in the asthenic yin causing excessive pyrexia, there are 9 in the Stagnant phlegm and blood stasis, there are 9 in the heat stagnant in yangming Meridians, there are 6 in the deficiency of both qi and yin, there are 13 in the hepatochlic hyperpyrexia. Conclusion: the symptoms such as whose satisfy the condition above act as the main symptoms of syndromes above in Schizophrenia (manic psychosis) in TCM.
Key words: Schizophrenia; manic psychosis; questionnaires；criterions of syndromes;
为了探索建立客观的、实用的精神分裂症常见的中医证候指标，本课题组根据精神分裂症证候标准的第一轮专家咨询问卷统计的结果，设计了第二轮专家咨询问卷，在全国范围内对中西医结合精神病学的专家进行了咨询，以期能为精神分裂症的常见证候的主症辨证提供较统一的专家意见。本文就精神分裂症中中医狂证的问卷结果进行分析。
1 对象和方法
1.1 对象
本次专家咨询问卷调查涉及的研究对象是指符合下述条件的精神分裂症患者：①符合西医精神分裂症的诊断标准，以“中国精神障碍分类系统及诊断标准第3版（CCMD-3）”为准。共10种类型：20.1偏执型分裂症 [F20.0]；20.2青春型（瓦解型）分裂症 [F20.1]；20.3紧张型分裂症 [F20.2]；20.4单纯型分裂症 [F20.6]；20.5未定型分裂症 [F20.3]；20.x1分裂症后抑郁 [F20.4]；20.x2 分裂症缓解期 [F20.X5分裂症缓解期]；20.x3分裂症残留型 [F20.X4分裂症残留型]；20.x4慢性 [F20.X8其他病程类型]；20.x5分裂症衰退期 [F20.X8其他病程类型]纳入标准的精神分裂症。②PANSS中BPRS总分>35分。③无严重器质性疾病者。④近一周没有使用精神药物的患者。⑤年龄在18－65岁，无精神发育迟滞，（智商>70），无严重的语言或听力障碍者。⑥上述精神分裂症中，主要以中医狂证为主，即以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，毁人打骂，动而多怒为特征。
咨询内容为狂证各基本证型证候指标的咨询，这些证候指标均来源于第一轮专家咨询问卷的分析结果及部分流调的分析结果。中医狂证基本证型包括痰火内扰、气滞血瘀、阴虚火旺、痰结血淤、阳明热结、气阴两虚、肝胆火盛7个证型；所有狂证的证型指标中均包括的六个症候指标如精神兴奋、动而多怒、喧扰打骂、狂躁不宁、哭笑无常、登高弃衣外，痰火内扰证的症候指标还包括两目怒视、面红耳赤、头痛心悸、躁扰烦热、不寐或噩梦纷纭、渴喜冷饮、便泌尿赤、舌质红绛、苔黄腻或黄燥、脉弦大滑数有力；气滞血淤证的症候指标还包括肌肤干燥粗糙、面色晦暗、唇暗目赤、胸胁满闷刺痛、头痛心悸、牙龈出血、痛经、闭经、舌下静脉曲张、舌质紫暗、脉弦数或细涩；阴虚火旺证的症候指标还包括潮热盗汗、心烦易躁、眩晕耳鸣、目干畏光、颧红、手足心热、口干咽燥、大便干结、小便短赤、舌质干红少苔、舌绛苔剥、脉细数；痰结血淤证的症候指标还包括妄见妄闻、面色晦暗、胸胁胀痛、心胸憋闷、心烦不寐、多梦善惊、头晕目眩、纳呆泛呕、胸脘痞闷、舌质紫暗、苔腻、脉弦或滑；阳明热结证的症候指标还包括日晡潮热、发热呕恶、便秘或便而不爽、胸脘痞闷、腹痛拒按、苔黄、或黑而燥、脉沉实有力；气阴两虚证的症候指标还包括神疲少言、胸闷气短、形瘦烦热、失眠多梦、口干咽燥、舌淡红少津、脉细数；肝胆火盛证的症候指标还包括耳鸣耳聋、胸闷胁痛、嘈杂吞酸、头昏目赤、少寐多梦、口干口苦、便干便秘、小便短赤、舌质红、苔黄、脉弦数。
1.2 方法
1.2.1 专家遴选
遴选专家库主要来源于中华医学会中西医结合精神疾病专业委员会，部分来源于湖南省各精神病医院和综合医院的长期从事中医、中西医结合内科和精神病专业具有中级以上职称、丰富经验的临床医师。
1.2.2 等级评价
狂证各证候指标的咨询，采用主症辨证法辨证，对各指标在辨证中的重要程度，划分主症、 次症或主次症皆不是三个等级，主症是指该证候指标在辨证中起主导作用，不可缺少；次症是指该证候指标在辨证中起辅助作用。同时也可根据专家自己的经验和认识补充主症，依次评判，分别计2，1，0分，只能三选一。
1.2.3 统计学处理
采用专家咨询法计算积极系数、均数、满分比、变异系数、等级和及权威程度等指标。
2 结果
2.1 专家基本情况
回答问卷的专家共61名，其中教授、主任医师22名，副教授、副主任医生16名，讲师、主治医师23名。年龄34~68岁，平均（41±8.5）岁，从事中医或中西医结合与精神病临床专业平均年限为（12±4.3）年。
2.2 专家的积极系数 发送问卷68份，回收61份，积极系数为89.7%。
2.3 专家意见的集中程度 见表1，表2，
表1 狂证中医基本症状各证候指标的均数、满分比（n=61）
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痰火内扰 证候指标 均数 满分比 |
气滞血淤 证候指标 均数 满分比 |
阴虚火旺 证候指标 均数 满分比 |
痰结血淤 证候指标 均数 满分比 |
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精神兴奋 1.90 90.2 动而多怒 1.89 88.5 喧扰打骂 1.92 91.8 狂躁不宁 1.90 90.2 哭笑无常 1.59 59.0 登高弃衣 1.66 65.6 两目怒视 1.61 62.3 面红耳赤 1.67 68.9 头痛心悸 1.25 31.1 躁扰烦热 1.66 65.6 不寐噩梦 1.28 34.4 渴喜冷饮 1.52 52.5 便秘尿赤 1.54 54.1 舌质红绛 1.84 85.2 苔黄腻燥 1.82 83.6 脉弦大数 1.84 85.2 |
精神兴奋 1.77 78.7 动而多怒 1.69 72.1 喧扰打骂 1.68 71.7 狂躁不宁 1.69 68.9 哭笑无常 1.57 59.0 登高弃衣 1.21 27.6 肌肤干燥 1.42 46.7 面色晦暗 1.61 62.3 唇暗目赤 1.44 45.9 胸胁满闷 1.54 55.7 头痛心悸 1.08 18.0 牙龈出血 0.82 9.8 痛经闭经 1.34 36.1 舌下静曲 1.38 46.7 舌质紫暗 1.85 86.9 脉弦数涩 1.85 86.9
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精神兴奋 动而多怒 喧扰打骂 狂躁不宁 哭笑无常 登高弃衣 潮热盗汗 心烦意躁 眩晕耳鸣 目干畏光 颧 红 手足心热 口干咽躁 大便干结 小便短赤 舌质干红 舌绛苔剥 脉 细 数 |
1.90 90.2 1.72 72.1 1.69 68.9 1.75 77.0 1.49 50.8 1.25 31.1 1.74 73.8 1.74 73.8 1.48 49.2 1.07 21.3 1.49 50.8 1.69 70.5 1.56 59.0 1.43 42.6 1.33 34.4 1.84 86.9 1.69 70.5 1.90 91.8 |
精神兴奋 动而多怒 喧扰打骂 狂躁不宁 哭笑无常 登高弃衣 妄见妄闻 面色晦暗 胸胁胀痛 心胸憋闷 心烦不寐 多梦善惊 头晕目眩 纳呆泛呕 胸脘痞闷 舌质紫暗 苔 腻 脉 弦 滑 |
1.85 1.72 1.61 1.64 1.61 1.36 1.54 1.48 1.39 1.38 1.43 1.30 1.23 1.27 1.38 1.84 1.67 1.80 |
86.9 72.1 63.9 63.9 60.7 41.0 55.7 47.5 45.9 39.3 44.3 36.1 27.9 36.7 42.6 85.2 75.4 82.0 |
表一显示：在痰火内扰证的各证候指标中，喧扰打骂的均数与满分比最高，精神兴奋、动而多怒、狂躁不宁、哭笑无常、登高弃衣、两目怒视、面红耳赤、躁扰烦热、渴喜冷饮、便泌尿赤、舌质红绛、苔黄腻或黄燥、脉弦大滑数有力的均数皆>1.5，满分比皆>50%；在气滞血淤证的各证候指标中，舌质紫暗、脉弦数或细涩的均数与满分比最高，精神兴奋、动而多怒、喧扰打骂、狂躁不宁、哭笑无常、面色晦暗、胸胁满闷刺痛的均数皆>1.5，满分比皆>50%；在阴虚火旺证的各证候指标中，脉细数的均数与满分比最高，精神兴奋、动而多怒、喧扰打骂、狂躁不宁、潮热盗汗、心烦易躁、手足心热、口干咽燥、舌质干红少苔、舌绛苔剥的均数皆>1.5，满分比皆>50%；在痰结血淤证的各证候指标中，精神兴奋的均数与满分比最高，动而多怒、喧扰打骂、狂躁不宁、哭笑无常、妄见妄闻、舌质紫暗、苔腻、脉弦或滑的均数皆>1.5，满分比皆>50%；
表2 狂证中医基本症状各证候指标的均数、满分比（n=61）
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阳明热结 证候指标 均数 满分比 |
气阴两虚 证候指标 均数 满分比 |
肝胆火盛 证候指标 均数 满分比 |
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精神兴奋 1.90 90.2 动而多怒 1.84 83.6 喧扰打骂 1.80 80.3 狂躁不宁 1.90 90.0 哭笑无常 1.64 63.9 登高弃衣 1.49 52.5 日晡潮热 1.61 60.7 发热呕恶 1.30 31.1 便秘不爽 1.61 62.3 胸脘痞闷 1.26 32.8 腹痛拒按 1.52 59.0 苔黄黑燥 1.90 91.8 脉 沉 实 1.89 90.2 |
精神兴奋 1.66 72.1 动而多怒 1.51 62.3 喧扰打骂 1.36 45.9 狂躁不宁 1.48 52.5 哭笑无常 1.41 47.5 登高弃衣 1.02 18.3 神疲少言 1.59 60.7 胸闷气短 1.38 42.6 形瘦烦热 1.46 63.9 失眠多梦 1.58 58.3 口干咽燥 1.58 61.7 舌 淡 红 1.82 83.6 脉 细 数 1.85 86.9
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精神兴奋 动而多怒 喧扰打骂 狂躁不宁 哭笑无常 登高弃衣 耳鸣耳聋 胸闷胁痛 嘈杂吞酸 头昏目赤 少寐多梦 口干口苦 便干便秘 小便短赤 舌 质 红 苔 黄 脉 弦 数 |
1.89 88.5 1.92 91.8 1.84 83.6 1.80 82.0 1.66 67.2 1.54 57.4 1.31 36.1 1.49 54.1 1.20 31.1 1.56 57.4 1.46 49.2 1.70 70.5 1.56 55.7 1.54 54.1 1.79 80.3 1.80 82.0 1.87 88.5 |
表二显示：在阳明热结证的各证候指标中，苔黄、或黑而燥的均数与满分比最高，精神兴奋、动而多怒、喧扰打骂、狂躁不宁、哭笑无常、日晡潮热、便秘或便而不爽、腹痛拒按、脉沉实有力的均数皆>1.5，满分比皆>50%；在气阴两虚证的各证候指标中，脉细数的均数与满分比最高，精神兴奋、动而多怒、神疲少言、失眠多梦、口干咽燥、舌淡红少津的均数皆>1.5，满分比皆>50%；在肝胆火盛证的各证候指标中，动而多怒的均数与满分比最高，精神兴奋、喧扰打骂、狂躁不宁、哭笑无常、登高弃衣、头昏目赤、口干口苦、便干便秘、小便短赤、舌质红、苔黄、脉弦数的均数皆>1.5，满分比皆>50%；
2.4 专家意见的协调程度 见表3，表4
表3 狂证中医基本症状各证候指标的变异系数（%）、等级和（n=61）
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痰火内扰 证候指标 变异系数 等级和 |
气滞血淤 证候指标 变异系数 等级和 |
阴虚火旺 证候指标 变异系数 等级和 |
痰结血淤 证候指标 变异系数 等级和 |
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精神兴奋 15.8 116 动而多怒 17.0 115 喧扰打骂 14.4 117 狂躁不宁 15.8 116 哭笑无常 31.2 97 登高弃衣 28.9 101 两目怒视 32.6 98 面红耳赤 30.4 102 头痛心悸 45.4 76 躁扰烦热 28.9 101 不寐噩梦 45.4 78 渴喜冷饮 33.2 93 便秘尿赤 32.6 94 舌质红绛 22.6 112 苔黄腻燥 23.5 111 脉弦大数 22.6 112 |
精神兴奋 26.1 108 动而多怒 31.6 103 喧扰打骂 32.0 101 狂躁不宁 27.6 103 哭笑无常 33.8 96 登高弃衣 45.8 70 肌肤干燥 41.6 85 面色晦暗 32.6 98 唇暗目赤 37.0 88 胸胁满闷 34.7 94 头痛心悸 48.7 66 牙龈出血 72.2 50 痛经闭经 38.2 82 舌下静曲 46.4 83 舌质紫暗 21.7 113 脉弦数涩 21.7 113
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精神兴奋 动而多怒 喧扰打骂 狂躁不宁 哭笑无常 登高弃衣 潮热盗汗 心烦意躁 眩晕耳鸣 目干畏光 颧 红 手足心热 口干咽躁 大便干结 小便短赤 舌质干红 舌绛苔剥 脉 细 数 |
15.8 116 26.3 105 27.6 103 26.9 107 36.0 91 45.4 76 25.5 106 25.5 106 36.2 90 56.3 65 36.0 91 29.6 103 36.1 95 34.9 87 38.1 81 24.7 112 29.6 103 18.5 116 |
精神兴奋 动而多怒 喧扰打骂 狂躁不宁 哭笑无常 登高弃衣 妄见妄闻 面色晦暗 胸胁胀痛 心胸憋闷 心烦不寐 多梦善惊 头晕目眩 纳呆泛呕 胸脘痞闷 舌质紫暗 苔 腻 脉 弦 滑 |
21.7 26.3 34.5 29.5 30.6 42.5 34.7 34.1 44.1 37.8 37.1 45.2 43.0 49.9 42.2 22.6 37.4 24.2 |
113 105 98 100 98 83 94 90 85 84 87 79 75 76 84 112 102 110 |
表3显示，在痰火内扰证各证候指标中，喧扰打骂的变异系数最小，等级和最大；同时精神兴奋、动而多怒、狂躁不宁、哭笑无常、登高弃衣、两目怒视、面红耳赤、躁扰烦热、渴喜冷饮、便泌尿赤、舌质红绛、苔黄腻或黄燥、脉弦大滑数有力它们的变异系数均<40%，等级和>90；在气滞血淤证各证候指标中，舌质紫暗、脉弦数或细涩的变异系数最小，等级和最大；同时精神兴奋、动而多怒、喧扰打骂、狂躁不宁、哭笑无常、面色晦暗、胸胁满闷刺痛等症状的变异系数均<40%，等级和均>90；在阴虚火旺证各证候指标中，精神兴奋的变异系数最小，等级和最大；其他诸如动而多怒、喧扰打骂、狂躁不宁、哭笑无常、潮热盗汗、心烦易躁、颧红、手足心热、口干咽燥、舌质干红少苔、舌绛苔剥、脉细数等症状的变异系数均<40%，等级和均>90；在痰结血淤各证候指标中，精神兴奋的变异系数最小，等级和最大；同时动而多怒、喧扰打骂、狂躁不宁、哭笑无常、妄见妄闻、舌质紫暗、苔腻、脉弦或滑的变异系数均<40%，等级和均>90。
表4 狂证中医基本症状各证候指标的变异系数（%）、等级和（n=61）
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阳明热结 证候指标 变异系数 等级和 |
气阴两虚 证候指标 变异系数 等级和 |
肝胆火盛 证候指标 变异系数 等级和 |
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精神兴奋 15.8 116 动而多怒 20.3 112 喧扰打骂 22.3 110 狂躁不宁 15.9 114 哭笑无常 29.5 100 登高弃衣 38.0 91 日晡潮热 30.6 98 发热呕恶 38.1 79 便秘不爽 32.6 98 胸脘痞闷 45.6 77 腹痛拒按 40.9 93 苔黄黑燥 18.5 116 脉 沉 实 19.6 115 |
精神兴奋 36.3 101 动而多怒 46.2 92 喧扰打骂 48.5 83 狂躁不宁 40.2 90 哭笑无常 43.7 86 登高弃衣 58,4 61 神疲少言 33.2 97 胸闷气短 42.2 84 形瘦烦热 33.2 100 失眠多梦 31.5 95 口干咽燥 35.5 95 舌 淡 红 23.5 111 脉 细 数 21.7 113
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精神兴奋 动而多怒 喧扰打骂 狂躁不宁 哭笑无常 登高弃衣 耳鸣耳聋 胸闷胁痛 嘈杂吞酸 头昏目赤 少寐多梦 口干口苦 便干便秘 小便短赤 舌 质 红 苔 黄 脉 弦 数 |
17.0 115 14.4 117 20.3 112 24.4 110 30.9 101 36.7 94 43.1 80 39.9 91 52.3 73 34.2 95 38.7 89 27.1 104 32.1 95 32.6 94 25.2 109 24.4 110 20.6 114 |
表4显示，在阳明热结证各证候指标中，精神兴奋的变异系数最小，等级和最大；同时动而多怒、喧扰打骂、狂躁不宁、哭笑无常、登高弃衣、日晡潮热、便秘或便而不爽、苔黄、或黑而燥、脉沉实有力的变异系数均<40%，等级和>90；在气阴两虚证各证候指标中，脉细数的变异系数最小，等级和最大；同时精神兴奋、神疲少言、形瘦烦热、失眠多梦、口干咽燥、舌淡红少津等症状的变异系数均<40%，等级和均>90；在肝胆火盛证各证候指标中，动而多怒的变异系数最小，等级和最大；其他诸如精神兴奋、喧扰打骂、狂躁不宁、哭笑无常、登高弃衣、胸闷胁痛、头昏目赤、口干口苦、便干便秘、小便短赤、舌质红、苔黄、脉弦数等症状的变异系数均<40%，等级和均>90；
2.5 专家权威程度
本次专家权威程度的统计结果为：判断依据0.738；对问题的熟悉程度0.815，权威程度0.776。本次问卷还请专家根据经验列举对狂证各证型有意义的辅助诊断意义的实验室诊断指标，如生化指标和心理测试指标等，但回答问题的专家较少，没有统计学意义。
3.讨论
精神分裂症是各类精神病中较常见的一种, 以思维联想障碍、情感的不恰当或淡漠和意向活动的退缩为突出症状，即以精神活动的不协调或分裂为明显临床表现。本病在中医学中属“癫狂”范围。中医学认为癫狂证中狂症的发生多为七情所伤,或饮食失节,禀赋不足,致痰气郁结,或痰火暴亢,使脏气不平,阴阳失调,闭塞心窍,神机逆乱。其病位在心,与肝胆脾关系密切。临床以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，毁人打骂，动而多怒为特征性表现。目前许多研究者对于精神分裂症—狂症的常见中医证候进行了研究，但尚未形成统一的中医证型及证候标准，本研究旨在运用德尔菲法和主症辨证法探讨确立精神分裂症-狂证常见中医证型的证候标准。
本次问卷结果表明：痰火内扰证以精神兴奋、动而多怒、喧扰打骂、狂躁不宁、哭笑无常、登高弃衣、两目怒视、面红耳赤、躁扰烦热、渴喜冷饮、便泌尿赤、舌质红绛、苔黄腻或黄燥、脉弦大滑数有力的重要性明显大于其他指标，可以作为该证的主症；气滞血淤证以精神兴奋、动而多怒、喧扰打骂、狂躁不宁、哭笑无常、面色晦暗、胸胁满闷刺痛、舌质紫暗、脉弦数或细涩的重要性明显大于其他指标，可以作为该证的主症；阴虚火旺证以精神兴奋、动而多怒、喧扰打骂、狂躁不宁、潮热盗汗、心烦易躁、手足心热、口干咽燥、舌质干红少苔、舌绛苔剥、脉细数的重要性明显大于其他指标，可以作为该证的主症；痰结血淤证以精神兴奋、动而多怒、喧扰打骂、狂躁不宁、哭笑无常、妄见妄闻、舌质紫暗、苔腻、脉弦或滑的重要性明显大于其他指标，可以作为该证的主症；阳明热结证以精神兴奋、动而多怒、喧扰打骂、狂躁不宁、哭笑无常、日晡潮热、便秘或便而不爽、苔黄、或黑而燥、脉沉实有力的重要性明显大于其他指标，可以作为该证的主症；气阴两虚证以精神兴奋、神疲少言、失眠多梦、口干咽燥、舌淡红少津、脉细数的重要性明显大于其他指标，可以作为该证的主症；肝胆火盛证以精神兴奋、动而多怒、喧扰打骂、狂躁不宁、哭笑无常、登高弃衣、头昏目赤、口干口苦、便干便秘、小便短赤、舌质红、苔黄、脉弦数的重要性明显大于其他指标，可以作为该证的主症。
结果表明：各指标变异系数的统计结果与各指标的均数、满分比及等级和的统计结果相一致，说明专家对各指标的协调程度较高；尤其对主症的协调程度高。本次专家的积极系数为89.7%，表明专家对精神分裂症（狂证）中医证候调查非常关心。专家的权威程度为77.6%，表明本次参加咨询的专家对所咨询的问题较为熟悉，预测精度较高。
通过两轮专家调查（1），明确了精神分裂症（狂证）的中医证候及其证候主症指标，对建立本病的中医证候标准提供了重要的依据。但该研究是基于专家主观观点的一种筛选条目的方式,存在对专家的评价缺乏严格考证等不足之处，因此，其结果有待于根据临床流行病学调查结果进一步验证。
参考文献：
1. 柳春旺, 张宏耕. 精神分裂症中医常见证候类型标准第一轮专家问卷分析.内蒙古中医药，2009，28（14）：51-52
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