张敏 

（广西医科大学第四附属医院肾内科，广西 柳州 545005）

尽管血液净化治疗进展很快，但尿毒症仍有较高的病死率，而神经病变引起的并发症仍是主要原因^［1］，早在20世纪60年代末，Hennessey等人首先报道了尿毒症患者自主神经功能改变。同样，各种原因引起慢性肝病、肝硬化等均可引起代谢性周围神经病^[2]。慢性肝病患者合并自主神经调节能力下降，目前认为主要与肝功能异常相关^[3]，对于尿毒症合并慢性肝病患者，常规的血液透析（Hemodialysis，HD）治疗后仍存在明显神经病变。为减少这些病变，我们采用HD联合血液灌流（Hemoperfusion，HP）治疗，报告如下。

资料与方法

一、研究对象

1、对象：2005年7月至2009年12月我院血液透析中心尿毒症合并慢性肝病患者36例，男24例，女12例，年龄18-83岁，平均53.1±14.7岁。 血液透析时间3月至8年，平均23.8±26.6月。其中乙型肝炎15例，丙型肝炎7例，酒精性肝硬化5例，其他原因所致肝硬化9例，所有病例均无糖尿病、脑血管病及外周血管病变。

2、方法：

2.1  血液灌流治疗：每周2次常规HD治疗同时接受每周1次HD+HP治疗，采用德国贝朗血液透析机，珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA130树脂灌流器，每周1次，透析2小时后串联在透析器前，继续透析、灌流治疗2小时。所有病例透析液紫薇山碳酸氢盐透析液，血液流速200-250ml/min，透析液流速500ml/min。

2.2  血全段甲状旁腺激素（iPTH）测定采用放射免疫法。交感神经皮肤反应（SSR）用丹麦丹迪公司生产的Keypoint肌电诱发电位仪检测，上肢记录电极置于手掌心部位，其背侧置参考电极，刺激腕正中神经；下肢记录电极置于足心部位，其背侧置参考电极，刺激踝部胫神经。测量SSR起始潜伏期（Lat），波幅（Ams）。

3、统计学处理：所有数值均表示为均值±标准误。应用SPSS统计分析软件，治疗前后比较采配对t检验方法完成，以P<0.05具有统计学意义。

二、结果

1、HP前后血红蛋白、电解质及肾功能比较：血红蛋白（Hb）、钾（K）、钙（Ca）离子及肾功能在HP治疗12周后与治疗前比较无明显差异（P﹥0.05），而磷（P）离子及iPTH在HP治疗12周后与治疗前比较有统计学意义（P﹤0.05）。见表一。

表一  HP前后Hb、电解质、肾功能及iPTH结果比较（x(-)±s）

2、HP前后肝功能及血氨比较：血清白蛋白（ALB）在HP治疗12周后与治疗前比较无明显差异（P﹥0.05），而血丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、氨（NH₃）在HP治疗12周后与治疗前比较有统计学意义（P﹤0.05）。见表二。

表二  HP前后肝功能及血氨结果比较（x(-)±s）

3、HP对iPTH及SSR的影响：HP治疗12周PTH在HP治疗12周后与治疗前比较有统计学意义（P﹤0.05），SSR上下肢潜伏期及振幅与治疗前相比，差别有统计学意义（P﹤0.05）。见表三。

      表三   HP前后SSR结果比较（x(-)±s）

                             讨论

自主神经病变是尿毒症最常见的并发症之一，目前认为尿毒症毒素尤其是中分子范围的毒素的潴留是尿毒症自主神经病变的主要原因^［4］。PTH是一种很重要中分子尿毒症毒素，分子量为8400Da，它主要导致左心室肥厚、心功能受损、室性心律失常，是透析病人心血管的发病率及死亡率的危险因素^[5]。它与自主经功能密切相关，Polak等研究认为高水平的PTH自主神经损害明显^[6]。SSR是反映交感神经节后纤维功能状态的表皮电位是一项较为客观的检测自主神经功能的电生理指标^［7］。我们发现HP治疗12周后随着PTH降低，SSR的潜伏期缩短、振幅升高，神经病变减轻，有统计学意义， PTH与SSR有明显相关，PTH水平高，自主神经损害明显。

尿毒症合并慢性肝病患者的自主神经病变尤为严重，主要是因为慢性肝病本身可引起代谢性周围神经病。慢性肝病包括不同的病因引起的、持续存在的肝炎病毒感染和硬化^[8]。慢性肝病神经病变目前认为主要与肝功能异常相关，我们观察HP治疗后谷丙转氨酶、谷草转氨酶的下降，神经病变随之改善。另外，神经病变还与低钙血症有关，国外对原发性胆汁性肝硬化、酒精性肝硬的研究发现，此类肝病可引起低血钙，高血磷，肝脏活化维生素D₃功能障碍，导致肝性骨营养不良^[9]。乙肝病毒感染所致的慢性活动性肝炎、肝硬化患者，由于存在不同程度的胃肠道吸收功能的减退和肝对维生素D的代谢障碍等多种因素，也可引起上述变化。

我们用血液透析机的在线尿素检测尿素清除指数（KT/V）发现HD治疗时即使〉1.2，即透析充分情况下，患者仍存在明显神经病变症状，SSR检测值明显异常，故神经病变与透析充分相关性不大，而与清除物质的种类有关。中大分子物质通过扩散方式清除较差，而用树脂吸附清除效果较好。与尿毒症亲水性毒素相比，大多数肝毒素为疏水性和蛋白结合毒素，通常不能被普通血液透析治疗清除^[10]。所以在HP治疗后PTH下降及SSR指标好转均有统计学意义，故HP治疗自主神经病变及清除PTH是有效的。

现研究肝纤维化和硬化的可逆性的分子理论^[11]，自主神经功能与肝纤维化有一定关系交感神经系统在肝纤维化的发生发展过程中发挥着重要作用^[12]。清除肝毒素是否能减轻纤维化或硬化，还需科学研究的进一步证实。

                     参考文献

[1] R. Brouns, P.P. De Deyn，Neurological complications in renal failure. Clinical Neurology and Neurosurgery,2004, 107 : 1–16

[2] 薛启莫，代谢、营养和中毒性周围神经病，中国临床神经科学2009（17）1：59-71

[3] 蔡瑜，沈锡中，王吉，肝硬化与周围神经系统疾病，肝脏2001，3 （6 ）：60-1　

[4] Krishnan AV，Uremic neuropathy: clinical features and new pathophysiological insights. Muscle Nerve，2007，35(3): 273-90

[5] Hamid Nasril , Azar BaradaranZ ， Amir Said Alizadeh Naderi，Close association between parathyroid hormone and left ventricular function and structure in end 一 stage renal failure patients under maintenance hemodialysis. Acta Medica Austliaca 2004，31（3 ）: 67一 72

[6] Gwidon Polak, Strozecki, Grzegorz Grzesk,et al, Effect of parathormone on heart rate variability in hemodialysis patients. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical ,2004,115 :94– 8

[7] 周立春，陈元冈，皮肤交感反应检测法的临床应用.国外医学神经病学神经外科分册，2000，22（5）：264-7

[8] Preventive Strategies in Chronic Liver Disease: Part I. Alcohol, Vaccines, Toxic Medications and Supplements, Diet and Exercise。American Family Physician ， Volume 64, Issue 9 (November 2001)

[9]陈自平，刘倩，王文奇等，乙型肝炎后肝硬化患者血清调钙激素变化对骨代谢的影响，中华肝脏病杂志2001，12（6）：374

[10] Vienken J，How can liver toxins be removed? Filtration and adsorption with the Prometheus system. Ther Apher Dial ，2006， 10(2):：125-31
[11] Roben G. Gieling, PhDa, Alastair D. Burt, MDb, Derek A.Mann, PhDa,*Fibrosis and Cirrhosis Reversibility -Molecular Mechanisms，Gieling et al

[12] 田晓鹏，张晓岚，交感神经系统在肝纤维化发生发展中的作用，国际消化病杂志，2008，8（28）：323-5