广西医科大学第四附属医院呼吸内科   唐贞明

摘要   目的：探讨支气管镜肺泡灌洗在脑梗塞后遗症并肺炎治疗中的应用价值。方法：对45例脑梗塞后遗症并严重肺部感染患者，在常规静脉应用广谱、敏感抗生素的基础上，行支气管镜肺泡灌洗治疗，并分析临床效果。结果：45例治疗后咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热等症状缓解或减轻，肺部罗音及痰鸣音较前减少或消失，实验室检查提示外周血白细胞计数及超敏C反应蛋白较前下降或正常，血气分析提示呼吸衰竭得到纠正或氧分压较前上升；影像学提示肺部阴影较前吸收或消散。结论：支气管镜肺泡灌洗治疗脑梗塞后遗症并肺部感染患者效果显著，是治疗脑梗塞后遗症状并肺部感染的有效手段，具有重要应用价值，值得临床应用。

关键词：支气管镜肺泡灌洗  脑梗塞后遗症  肺炎

脑梗塞后遗症患者因长期卧床休息，肢体活动障碍，致呼吸受限，多易合并有严重肺部感染，且多为呼吸道重度感染和分泌物排除不畅所致。多数患者虽经应用广谱抗生素及化痰、对症治疗，仍较难控制感染，对患者生命健康危害严重。据国内有关文献报道【1】，脑梗塞后遗症并发肺部感染的总病死率明显高于未感染者，肺部感染是脑梗塞后遗症的一大重要死因。本研究通过我科2008年5月至2010年5月救治的45例脑梗塞后遗症合并肺部感染患者，应用纤维支气管肺泡灌洗治疗，取得了良好临床效果，现报道如下。

1、 资料和方法

1.1 一般资料：45例脑梗塞后遗症并肺部感染中，男31例，女14例，年龄52-83岁，平均年龄66.3岁。45例患者均为脑梗塞后遗症患者，长期卧床休息。主要临床表现为咳嗽、咳大量痰、呼吸困难、发热等，查体双肺可闻痰鸣音及湿性罗音。胸部CT或胸片可见肺部单侧或双侧有密度增高影。

1.2 治疗方法：在常规静脉应用广谱、敏感抗生素及化痰、对症治疗的基础上行支气管镜肺泡灌洗治疗。操作方法：术前禁食12小时，禁饮4小时。所有患者术中连续监测生命征、心电图及指脉氧。经充分麻醉后，将支气管镜由一侧鼻腔插入，按顺序观察鼻腔、咽喉、气管、各叶段支气管，并吸出呼吸道中的痰液或分泌物。根据患者胸部CT检查结果，结合镜下所见，判定感染的肺叶或叶段。然后将支气管前端伸至病变部位，每次注入20ml生理盐水反复冲洗、吸收，连续冲洗4-6次，直至冲洗液变清为止，并将灌洗液送检，必要时取活检以排除其他病变，操作完毕后退镜。每周灌洗2次，根据病情约灌洗2--4次。

1.3 治疗结果监测：治疗期间密切观察患者临床症状变化，注意咳嗽、咳痰量是否较前减少或增多，痰液是否较前易咳出。注意患者痰鸣音及湿性罗音是否较前减少。定期复查血常规、超敏C反应蛋白、血气分析及胸片或胸部CT检查。

2. 结果

45例咳嗽、咳痰患者中，经治疗后39例患者咳嗽、咳痰及肺部罗音明显减少，6例患者咳嗽、咳痰及肺部罗音无明显改变；40例体温升高患者中经治疗后，32例体温恢复正常，3例体温较前下降但未降至正常，5例体温无明显改变；42例外周血白细胞计数升高患者中经治疗后，32例治疗后白细胞计数恢复正常，4例白细胞计数较前下降，6例白细胞计数未见明显改变；43例血气分析提示低氧血症或呼衰的患者，40例治疗后复查血气分析提示低氧血症得到纠正或氧分压较前上升，其中3例治疗后复查血气分析未见明显改变；45例胸片或胸部CT提示肺部存在高密度影患者，40例经治疗后肺部阴影较前明显吸收或消散，3例治疗后阴影无明显改变，2例治疗后阴影较前扩大。

3. 讨论

脑梗塞后遗症患者，因呼吸活动受限，机体抵抗力及免疫力较差，排痰困难，常易至大量呼吸道分泌物堵塞气道，且多位于深部或痰栓形成，血支气管屏障、肺泡毛细血管屏障以及炎症引起的支气管黏膜充血、水肿使患侧肺组织中的抗生素达不到有效的抑菌浓度【2】，致使肺部感染治疗效果欠佳。我们通过支气管镜肺泡灌洗，有效地清除了呼吸道分泌物和痰栓，保持了呼吸道通畅，改善了肺部通气功能，促进血液循环，有利于病灶部位血药浓度的升高，有利于肺部炎症及病灶的愈合。

通过45例脑梗塞后遗症并肺部感染患者行支气管肺泡灌洗治疗，我们的体会是：①支气管镜操作前应完善相关检查，明确有无禁忌症，如有凝血功能障碍、心肌梗死、严重心衰应列为禁忌症；②脑梗塞后遗症并肺部感染患者，多为年老体弱者，存在多系统疾病，行支气管镜肺灌洗有一定的风险性，治疗时可随时出现呼吸心跳停止的可能，在操作过程中应密切观察患者各项生命征变化，一旦患者血氧饱和度低于85%或出现严重心律失常时，应立即停止操作，并做适当处理；③支气管镜肺泡灌洗不宜太过频繁，一般以每周2—3次为宜，每次灌洗时间不易超过30分钟；④对于过分紧张或配合欠佳患者，可于术前适当肌注杜冷丁；⑤操作现场应备好各类抢救药品和急救器材。

总的来说，支气管镜肺泡灌洗术，能有效清除呼吸道分泌物和痰栓，保持呼吸道通畅，改善肺通气功能，有利于肺部炎症的吸收消散，效果显著，是治疗脑梗塞后遗症状并肺部感染的有效手段，具有重要应用价值，值得临床应用。

【1】.吴芳玲，黄冬雅。急性脑卒中并发肺部感染分析.中国实用内科学，2005，25（7）：619-620.

【2】.赖国详，柳德灵，陈学春，等。支气管肺泡灌洗对难治性肺部感染45例【J】.临床肺科杂志，2002，7（3）：89.